应用咀嚼效能结和PAR指数综和评价正畸治疗术后疗效

石恺 梁军 李芸 张端强

正畸治疗后形态的畸形得矫正，牙颌颅面形态和功能取得新的平衡和协调，口颌系统功能得到恢复和改善。患者咀嚼功能的改善是衡量错牙合畸形矫治好坏的众多因素之一。本研究横向研究正畸治疗后患者的咀嚼效能、治疗疗效、治疗前患者的牙颌特征等，从而探讨影响正畸治疗后患者咀嚼效能的因素。

1 材料和方法

1.1 研究对象

1.1.1 样本选择 选取正畸科门诊12～35岁经正畸治疗结束后5～6个月的患者110名。

1.1.1.1 选取标准 ①正畸治疗结束后的达到个别正常牙合者，经咬蜡测试检查咬和接触良好［1］;②全身状况良好无修复、创伤、手术史;无明显关节症状，无关节疼痛、无弹响、无压痛;③无牙齿形态、牙体情况、牙周及黏膜情况异常，无牙周炎、牙龈炎、根尖周炎;无夜磨牙、紧咬牙、偏侧咀嚼习惯者。

1.2 研究方法

1.2.1 咀嚼效能测试方法:采用吸光度法［2、3］，以花生米(花生米去皮分二瓣)为试料，每人每次5 g，咀嚼30 s后吐在2000 ml的量杯内，漱净口内咀嚼物，用水将吐出的咀嚼物稀释到1000 ml，用玻璃棒充分搅拌1 min，静置2 min，取50 ml滤液用滤纸过滤至盛器内，取2 ml滤液，稀释到6 ml作为测试样本。以蒸馏水为对照。然后测定其吸光度值并纪录。

1.2.2 拍摄X光头颅侧位片，扫描后输入电脑，利用Win-Ceph7.0对其进行定点分析，并由本实验者进行头影测量获得所需的数据。

1.2.3 取模，灌制硬石膏模型，利用电子游标卡尺由本实验者测量模型获得数据。

1.2.4 所需记录的数据项目:

1.2.4.1 咀嚼效能MAAR(吸光度值)

1.2.4.2 咀嚼次数

1.2.4.3 年龄

1.2.4.4 错牙合畸形类型

1.2.4.5 拔牙方式

1.2.4.6 术前覆牙合 记录具体数据并分级［4］

1.2.4.7 术前覆盖 记录具体数据并分级［4］

1.2.4.8 术前下颌平面角(MP-FH)、下颌平面角(MP-SN):记录具体数据并按临床意义分类［5］。

1.2.4.9 PAR index(治疗前后加权PAR总分差值的减少百分率，评估正畸治疗的疗效)记录具体数据并根据治疗后加权PAR分值减少的量(治疗前后总分差)及PAR分值减少百分率对矫治结果进行等级评定［6、7］。

1.2.4.10 治疗前加权PAR总分值(从牙合指数角度来评价治疗的难度及与个别正常的差异［8］)记录具体数据并分级［9］。

1.2.4.11 牙科美学指数(DAI)(从美观角度评估患者治疗需求的高低)［10、11］

1.3 统计学处理-多元回归分析 以咀嚼效能为因变量，以性别、年龄、治疗前错牙合类型、是否拔牙治疗、咀嚼次数、下颌平面角、治疗前覆牙合、治疗前覆盖、PAR指数、治疗前加权PAR总分值、牙科美学指数11项为自变量，对自变量作相关分析，相关系数的显著性检验，研究正畸治疗后的咀嚼效能与何因素相关，呈何种相关并建立回归方程。

2 结果

2.1 正畸治疗后患者咀嚼效能的影响因素分析 以咀嚼效能为因变量，对11项自变量，进行逐步回归分析。

先对11个自变量作相关分析，分组后做多个均数的方差分析(见表1)。对各组均数的研究发现仅不同错牙合类型、PAR总分和PAR指数的术后咀嚼效能值表现出差异。对回归分析方差分析检验，F检验差异有显著性(P≤0.001)，表明该回归方程能很好的说明咀嚼效能(表2)。

表1 不同因素的咀嚼效能均值及方差分析表

表2 回归分析的方差检验

表3 回归系数表

表3为回归系数表。从表3可见，经逐步回归后，自变量咀嚼次数(MATI)、治疗前的错牙合类型(Class)、治疗前的覆牙合(OB)三项入选，其他项在回归分析时对回归方程贡献较小予以剔除，故回归方程可描述为:

将回归系数标化，去除其他因素后，除咀嚼次数外，术前的覆牙合是影响咀嚼效能(MAAR)的主要因素，标化系数为0.278，对回归系数进行显著性检验，发现术前的错牙合类型、术前的覆牙合间差异有显著性(表3)。

2.2 正畸疗效评估的分析 结和能代表正畸治疗疗效的PAR指数来查看一下影响咀嚼效能的二个因素，即覆牙合与错牙合类型对治疗效果的关系，绘制复式直条图研究不同覆牙合程度与不同错和类型在不同疗效中所占百分比，见图1和图2。两组图都呈现出相似的规律，安氏II和III类的患者相对I类患者，深覆牙合者相对正常覆牙合者更多的获得了极大程度的改善。

图1

图2

3 咀嚼效能与正畸治疗的关系

3.1 术前的覆牙合和错牙合类型都与术后的咀嚼效能相关。

3.1.1 覆牙合意义重大 雷德伦等［12］对102名错牙合畸形患者测定其咀嚼效能并与正常牙合者进行了比较。发现错牙合患者的咀嚼效能低于正常牙合。不同错牙合畸形中，以锁牙合患者咀嚼效能最低，其次为开牙合，而深覆牙合深覆盖者的咀嚼效能最高。本研究分析结果表明治疗前覆牙合与咀嚼效能成正相关。由于治疗前患者的覆牙合深，易出现咬和干扰，影响下颌正常运动，导致咀嚼效能降低，而持久的深覆牙合又使肌肉和颞下颌关节出现异常，在牙尖交错位紧咬时，咬肌、翼内肌等各肌电位均增大，颞肌后份功能亢进，有些下颌运动长期受限的患者，髁突向后移位，关节间隙减小，可出现张口受限，也可伴有咀嚼肌的压痛症状［13］，进一步加重对咀嚼功能的影响。当通过正畸的手段使深覆牙合得以解除，下颌正常运动，肌肉及关节紧张缓解，自然咀嚼功能得以恢复。这提示我们临床医生在制订矫治方案时充分重视覆牙合的治疗对改善咀嚼功能，获得好的疗效有着非常重要的意义。

3.1.2 错类型 从本研究中还可见，错牙合类型与咀嚼效能也相关。曹惠菊、宋兆峻等［14］的研究发现反牙合咀嚼效能最差，其次是深覆牙合，个别牙错位影响小。刘鸿翎等［15］研究认为青少年中前牙反牙合的平均咀嚼值明显低于正常牙合者。周彦恒等［16］研究发现男性成人骨性安氏III类者的咀嚼效能仅为正常者的56%，女性是正常者的61%。这提示在治疗前患者由于错牙合类型不同，其咀嚼效能就存在一定差异，作者认为这可能是造成该结果的原因。安氏I类患者的畸形多出现在牙弓前段，较多的表现为拥挤、前牙反牙合及个别牙错位等，较少骨骼上的异常，而安氏II、III类患者特别是成年患者常牙合并有骨骼的畸形，对咬牙合、覆盖等的调整受到一定局限。

3.1.3 拔牙方式 对于临床医生最为关注的拔牙方式的选择，经实验分析认为不同拔牙模式术后咀嚼效能均值无统计学差异，说明正确的拔牙设计能使各种不同年龄、不同畸形程度的错牙合畸形患者都恢复良好的咀嚼功能。无论是拔牙还是不拔牙，无论是哪种拔牙模式，都是对不同错牙合患者治疗前的X线片、模型及临床资料的全面分析后确定的治疗方案，是为了达到良好的治疗效果及咬和关系。

3.2 术后咀嚼效能结和PAR指数综和评价正畸治疗疗效从图1和2中可看到PAR指数分类中治疗未改善的情况仅出现在安氏I类和覆牙合正常的患者中，造成这种情况的原因是由于样本中这部分患者治疗前仅表现为轻度或可接受的错牙合。正畸仅改变了个别牙的轻度异常，治疗前后PAR的差值较小，这种并不代表我们的治疗不成功，这类患者治疗后的咀嚼效能仍是正常的。安氏II、III类患者常牙合并着覆盖覆牙合的症状，且覆盖的权重最高，为6分，那么治疗前较深的覆盖矫治到正常就很可能达到一个获得极大改善的评价，但在其他的方面如覆牙合、上下中线等方面可能还存在缺陷，由于这二项的权重较小，对最后PAR指数计算结果的影响不明显。其实在临床上无论从咀嚼功能、下颌运动，还是美观角度来说覆牙合和中线都对患者很重要，那么仅靠PAR指数得出获得极大改善的评价结论就显得未必牙合理。从本实验的结论即咀嚼效能与错牙合类型和覆和的相关关系，那么我们可以看到把PAR指数和咀嚼效能结牙合起来评价正畸疗效会更全面，也就是把对牙牙合状态的静态评价与功能评价结牙合起来。

研究结果显示，术前的错牙合类型和覆牙合是影响正畸术后咀嚼效能的重要因子。提示临床医生在制订矫治方案时应充分重视覆牙合的治疗，解除深覆牙合对获得好的疗效有着重要的意义。同时拔牙模式并非影响咀嚼效能的因素，不论拔牙与否或拔牙模式不同，最终目的是良好的尖窝锁结关系。该结论为疾病的预后判断提供了一定的价值信息，有助于为患者提供合理的治疗建议，避免医疗纠纷。

同时PAR指数是一种牙牙合状态的静态评价，非功能评价。将牙合指数的静态评价与对咀嚼效能的功能评价结牙合起来看待正畸疗效会更全面牙合理。同时建立一个全面、稳定的正畸治疗质量评估系统，也是需要进一步研究的课题。

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