不同体位硬膜外注药在剖宫产术中的应用

孟瑞霞 李岩 王培山 巩继平

硬膜外麻醉在剖宫产术中应用广泛，临床上常采用平卧位硬膜外腔注药。产妇平卧手术床后由于子宫对下腔静脉和腹主动脉的压迫，极易产生仰卧位综合征，即心率增快、血压下降，严重者可出现休克，同时硬膜外麻醉引起的血管扩张，回心血量减少，导致血压下降，加重了仰卧位综合征。常引起新生儿和母体组织血液灌流不足、缺氧等不良后果。本研究旨在通过不同体位硬膜外腔注药，对麻醉效果以及血流动力学进行观察，期望达到既不影响麻醉效果，又能有效的预防仰卧位综合征的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择单胎首次接受硬膜外麻醉的剖宫产手术患者80例，ASAⅠ-Ⅱ。无酰胺类麻醉药过敏史，心、肺、肝、肾等器官功能未见异常。随机分为试验组和对照组，每组各40例。

1.2 麻醉方法 术前禁食8 h，均不用术前药。患者入手术室后，常规检测心电图、血压、脉搏及脉搏血氧饱和度，开放静脉通路输注林格氏液，面罩吸氧3～5 L/min。取左侧卧位选择L1-2间隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后向头端置管3.0cm。试验组硬膜外麻醉置管成功后仍取左侧卧位给予试验量和初量，10 min后患者平卧同时将手术床向左侧倾斜20°，胎儿娩出后将手术床置于水平位。对照组硬膜外穿刺成功后即采用平卧位给予试验量和初量。两组试验量均为1%利多卡因3 ml，边回抽边注药，观察3 min，测定麻醉平面，确认导管未误入蛛网膜下腔或血管内后，给予初量2%利多卡因12 ml。若出现收缩压低于85mmHg或收缩压下降程度超过基础值的30%，静脉注射麻黄碱10mg。

1.3 观察指标 ①患者麻醉开始前(T1)，注入初量后5 min(T2)、10 min(T3)、12 min(T4)、15 min(切皮时)(T5)的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)的变化。②感觉阻滞情况，采用皮温测定法评价，记录感觉阻滞达T8的起效时间、持续时间(注药毕至切口首次出现疼痛的时间)、感觉阻滞＞T6例数。③腹肌松弛度，由手术医师根据牵拉腹膜时肌肉松弛程度来评定。优为牵拉腹膜时无肌肉紧张，腹肌松弛;良为牵拉腹膜时腹肌紧张，无鼓肠、恶心、呕吐等反应，手术不受影响;差为牵拉腹膜时腹肌紧张、有鼓肠、恶心、呕吐等反应，需静脉注射0.05mg芬太尼。

1.4 统计学方法 计数资料用率表示，计量资料用均数±标准差()表示。两组间均数比较采用t检验，率的比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。所有统计分析采用SPSS 13.0软件完成。

2 结果

2.1 一般资料 两组年龄、体重、身高无显著差异(P＞0.05)。见表1。

表1 两组的一般资料()

表1 两组的一般资料()

组别 年龄 体重 身高试验组28±5.1 68±8.3 160±9.0对照组29±6.3 67±9.0 159±8.5

2.2 SBP、DBP、HR变化情况 在各个时点，产妇的心率两组间均无显著差异(P＞0.05)。两组麻醉前血压差异无统计学意义(P ＞0.05);对照组麻醉后10 min(T3)、12 min(T4)、15 min(切皮时)(T5)时的SBP、DBP显著低于麻醉前(P＜0.05);两组间的 SBP、DBP，在 T3、T4、T5 时差异显著，试验组高于对照组(P＜0.05)(见表2)。

表2 SBP、DBP、HR的变化情况()

表2 SBP、DBP、HR的变化情况()

指标 组别T1 T2 T3 T4 T5 SBP(mm Hg) 试验组 114.9±8.5 113.1±8.2 111.8±9.1 109.5±7.8 108.1±6.9对照组 112.5±10.3 111.3±9.7 98.1±11.3 90.2±8.1 90.2±7.6 DBP(mm Hg) 试验组 75±6.5 75±5.1 74±6.7 73±8.3 73±9.4对照组 76±9.9 76±8.9 74±7.5 62±9.7 63±8.3 HR(次/min) 试验组 89.1±6.9 88.4±6.7 90.1±9.1 90.9±5.6 89.9±6.9对照组 87.4±9.5 87.3±8.8 88.9±10.1 89.3±7.8 89.1±9.1

2.3 感觉神经阻滞情况 两组感觉阻滞持续时间无显著差异(P＞0.05)，感觉阻滞达T8的起效时间和感觉阻滞＞T6例数，试验组显著优于对照组(P＜0.05)(见表3)。

表3 感觉神经阻滞情况

2.4 两组腹肌松弛度 试验组腹肌松弛程度达到优或良的比例显著高于对照组，而腹肌松弛差的比例显著低于对照组(P ＜0.05)，(见表4)。

表4 两组腹肌肌松程度(例，%)

3 讨论

仰卧位低血压综合征(PDPH)是剖宫产手术中较常见的一种麻醉合并症。平卧位时妊娠右旋的子宫对下腔静脉压迫而影响下肢血液回流，使回心血量下降，尤其是麻醉起效后，肌肉松弛，妊娠子宫增加对下腔静脉的压迫，使回心血量进一步下降，加剧重要脏器缺血缺氧而发生PDPH［1］;左侧卧位可减轻妊娠子宫的右旋而减轻对下腔静脉的压迫，增加回心血量，增加心搏出量，保证重要脏器的供血供氧［2］;左侧卧位亦符合大多数孕妇孕期习惯卧位，可减轻孕妇对手术的紧张感，以保持良好的状态接受治疗，从而避免PDPH的发生［3］。Ueland和他的同事们证明了心排出量的减少是由于妊娠子宫压迫下腔静脉，使其回流受阻引起的，在孕妇处于侧卧位时则不会发生［4］。在本研究观察结果中，试验组麻醉前后血压波动相对较小，更有利于患者循环稳定。即侧卧位注药低血压的发生率显著少于平卧位。

放射学检查发现，在妊娠后期90%的产妇增大的子宫体压迫下腔静脉，甚至完全阻塞导致仰卧位低血压综合征等，而椎旁和椎管内呈网状的静脉丛以及奇静脉是下腔静脉受阻时与上腔静脉沟通的重要通道［5］。当下腔静脉受压血液回流受阻时，硬膜外腔静脉丛充血怒张，硬膜外间隙变窄，蛛网膜下腔压力增加［6］。我们研究结果显示侧卧位注药起效更快，不易出现过高平面。根据观察结果我们分析认为，产妇仰卧位时子宫压迫下腔静脉，静脉丛充血怒张，加之硬膜外腔充满脂肪和淋巴管，麻醉药在硬膜外腔的扩散受到局限，出现麻醉起效慢及阻滞不全的表现。当硬膜外麻醉置管成功后仍取左侧卧位给予试验量和追加量时，减轻了子宫体对下腔静脉的压迫，硬膜外腔静脉丛怒张减轻，有利于硬膜外腔注药后麻醉药的充分扩散，从而使阻滞效果趋于完善。

综上所述，硬膜外麻醉在剖宫产手术时，硬膜外麻醉置管成功后仍取左侧卧位给予试验量和初量的麻醉方式对患者血流动力学影响小，麻醉阻滞较完善。同时.侧卧位注药未出现单侧阻滞现象，而且为必要时调整导管深度或重新穿刺提供了方便，是一种有效安全的麻醉方式。

［1］Kinsella SM，Whitwam JG，Sponeer JAD.Aortic compression by the uterus;identification with the Finapres digital arterial pressure instrument.British Journal of Obstetrics and Gynaeeology，1990，9:700-705.

［2］Russell R，Popat M，Richards E，et al.Combined spinal epidural anaesthesia for caesarean section，arandomized comparison of Oxford，lateral and siting positions.International Journal of Obstetric Anesthesia，2002，11:190-195.

［3］郑丽君.剖宫产术中不同体位对病人血压的影响.护理研究，2001，15:325-326.

［4］Ueland K，Novy MJ，Peterson EN，et al.Maternal cardiovascular dynamics，IV.The influence of gestational age on the maternal cardiovascular response to posture and exercise.Am J Obstet Gynecol，1969，104:856.

［5］于频.系统解剖学.人民卫生出版社，2000:220.

［6］庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学.人民卫生出版社，2006:1314.