13例冠状动脉瘘的围手术期护理观察

黎凤娟 石宏英

冠状动脉瘘(coronary artery fistula，CAF)是指冠状动脉主干或其分支与某一心腔或大血管之间存在异常通道，使冠状动脉血流绕过心肌毛细血管床而产生分流，是一种比较少见的先天性心脏血管畸形，其患病率占所有先天性心脏病的0.5%以下[1-2]，但却是影响全身血流动力学稳定性的最常见的冠状动脉畸形。儿童时期的冠状动脉瘘如果没有能够及时发现和闭合，成年后由于长期的容量负荷及心肌缺血将会逐渐出现临床症状[3]。故CAF一旦确诊，无论有无症状，均应积极治疗，以预防猝死、心肌梗死、感染性心内膜炎、冠状动脉瘤形成及肺动脉高压等并发症的发生。我院自2002年3月～2009年12月共有13例冠状动脉瘘的患者接受外科手术治疗，取得较好效果，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

本组患者13例，男6例，女7例；年龄平均(32.3±6.4)岁；11例为单纯性CAF，其余2例分别合并房间隔缺损和室间隔缺损。术前超声心动图确诊8例、怀疑5例，所有患者均行选择性冠状动脉造影确诊。有临床症状者10例，主要表现为疲乏无力(2例)、劳力性呼吸困难(7例)和心前区疼痛(1例)，其中6例形成CAF相关并发症：冠状动脉瘤4例，心肌缺血2例，其余3例无临床症状者均系在体检中发现心脏杂音而最后被确诊。所有患者心脏听诊均可闻及心脏杂音。冠状动脉瘘起源和出口位置见表1。本组有2例在非体外循环下进行手术，包括冠状动脉结扎术1例和冠状动脉褥式缝合术1例，11例在体外循环下行冠状动脉腔内闭合或心腔内修补术。

2 结果

全组无围术期死亡和严重手术并发症。术后苏醒时间3～7h，呼吸机辅助时间8～26h，ICU时间l～3d，输血量0～12单位。手术效果良好，心脏听诊杂音消失，自觉症状消除，心电图检查未见心肌缺血表现，超声心动图检查未见残余瘘，术后7～14d痊愈出院。

3 讨论

3.1 术前护理

由于部分患者可因冠状动脉左向右分流造成“窃血”而引发心绞痛症状或者因长期左向右分流而造成充血性心衰，更有患者可并发心梗或细菌性心内膜炎[4]，所以术前应密切观察病情变化，每日定时吸氧，限制患者活动范围及嘱避免跑跳等剧烈活动，以卧床休息为主，从而降低心肌耗氧量。每日定时做床边心电图，观察有无ST-T段弓背上抬、T波改变等心肌缺血的表现。注意患者体温变化情况，及时发现并治疗感染性心内膜炎。

表1 冠状动脉瘘的解剖特征(例)

3.2 术后护理

(1)监测并预防心率(律)失常，对术后患者持续进行心电监测，心率维持在60～80次／m in，术后1～3d每日做1次12导联心电图，仔细观察有无心肌缺血现象。本组患者术后心电图未出现ST-T段弓背上抬、T波改变等心肌缺血的表现。3例术后心电图出现房性早搏，2例出现偶发室性早搏，及时报告医生，分析原因，未予处理后自行好转。(2)维持心功能稳定，保证心肌充分血供，防止冠状动脉痉挛或闭塞。本组13例患者术后均使用小剂量硝酸甘油和地尔硫卓(造字)扩张冠状动脉，缓解冠状动脉痉挛，降低周围血管及肺血管阻力，减轻心脏后负荷，平均动脉压维持在60～70mm Hg，保证冠状动脉有效灌注。(3)预防血栓形成，继发性血栓栓塞是冠状动脉瘘术后最常见的并发症，术后每日做床旁心电图观察心肌有无缺血征象，术后12～24h内应用低分子肝素注射液早期抗凝[5]，预防血栓形成，同时监测激活凝血时间，使之保持在180～220s，拔除气管插管开始进食后即予口服阿司匹林和氯比格雷抗血小板治疗。用药过程中发现皮下有青紫淤斑，鼻黏膜、口腔黏膜出血，及时报告医生，以便调整药物。

[1]Carrel T,Tkebuchava T,Jenni R,et a1.Congenital coronary fistulas in children and adults:diagnosis,surgical technique and results[J].Cardiology,1996,87(4):325-330．

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[3]Malekahmadi M,Shahmohammadi A.Surgical outcome of coronary artery fistulas repair in children[J].Pediatr Cardiol,2005,26(4):328-330.

[4]刘迎龙,朱晓东,吴清玉,等.先天性冠状动脉瘘94例治疗体会[J].中华胸心血管外科杂志,2002,183:153-154．

[5]陈秀梅,张海燕,何宁,等.83例先天性冠状动脉瘘患者的围术期护理[J].中华护理杂志,2008,43(12):1108-1109.