708例护理不良事件分析及法律风险初探

付华秀 古秀容 王娅丽 苏娜 刘春蓉

几年前加拿大已改变过去对护理差错或事故的叫法，而称之为“不良事件”，目的是减少护理人员及病人对这些称谓的心理压力[1]。本文所称“护理不良事件”是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者住院期间发生的跌倒、用药错误、烫伤、走失、误吸或窒息及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件[2]。护理不良事件所带来的法律风险隐蔽但后果较复杂、风险期长，近年来已引起护理管理者重视。本文通过对某三级甲等医院2007～2009年护理系统上报护理部的护理不良事件进行回顾性分析，评估主要护理不良事件存在的法律风险程度。

1 资料与方法

1.1 资料来源 某三级甲等医院2007～2009年护理系统向护理部上报“护理不良事件”共806例，剔除戒毒科50例、肝胆、泌尿外科10例与患者安全无关的工作缺陷及门诊部38例与患者安全无关的工作缺陷和劳动纪律事件，全院3a共708例护理不良事件。

本文中护理不良事件患者损伤结局分级标准采用香港特别行政区医事管理局《不良事件管理办法》中不良事件分级标准，具体内容如下，0级：事件在执行前被阻止；Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害；Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察和轻微处理；Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察和简单处理；Ⅳ：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理；Ⅴ级：永久性功能丧失；Ⅵ级：死亡。

1.2 研究方法 采用回顾性研究的方法，对2007～2009年某三级甲等医院27个护理单元上报的护理不良事件进行回顾性分析，剔除法律风险为0的不良事件，对存在法律风险的不良事件的风险大小及关系进行评估、分析。

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0进行数据统计分析，采用频数、百分比等方法描述一般资料，运用x2百分比等方法分析主要不良事件法律风险。

2 结果

2.1 护理不良事件所涉系统、级别、频数、比率(表1)

2.2 护理不良事件分类、比率(表2)

2.3 护理不良事件系统法律风险关系(表3)

2.4 护理不良事件级别法律风险关系(表4)

2.5 护理不良事件类别法律风险关系(表5)

3 讨论

3.1 护理不良事件所涉系统分析 从27个护理单元呈报的护理不良事件发生系统的构成比看，排列第一位的是外科系统，309例，占44.0%，其次是精神科系统，244例，占35.0%；再次是内科、门、急诊等系统。在国内类似研究中，外科系统护理不良事件被认为高于其他科室[3]，从本文表1所反映的各系统发生护理不良事件构成比看，本研究与上述结论具有一致性。这与外科系统患者起病急、病情重、病程发展快、患者及亲属突然受打击、情绪不稳、要求护理人员效率较高等因素有关；与精神科患者症状学特点、疾病本身特点、陪护率低、护患比高等因素有关。

3.2 护理不良事件引起患者损伤级别分析 708例护理不良事件损伤级别发生频率排序为：Ⅰ级357例，占50.8%；0级213例，占30.0%；Ⅱ级84例，占11.8%；Ⅲ级35例，占4.9%；Ⅳ级14例，占2.0%；Ⅴ级3例，占0.40%；Ⅵ级2例，占0.28%。笔者在对708例护理不良事件逐一统计时发现，0级事件在执行前被阻止、Ⅰ级事件未造成伤害的原因90%以上是查对制度的有效执行，另10%左右为患者自行发现或医师、护士长查房发现。Ⅱ级损伤事件多为遗漏、错服比较重要的药物或处理医嘱错误影响病人治疗，巡视不到位致液体外渗、烫伤、尿床等，因沟通交流到位，均能妥善处理；Ⅲ、Ⅳ级损伤事件多为治疗、护理损伤，药敏差错，实习生单独操作错误所致损伤；5例Ⅴ、Ⅵ级损伤事件均为精神科患者伤人、自伤、自杀、出走引起的死亡和永久性功能丧失。从上述结果可以看出，损伤级别高的不良事件发生频率低，损伤级别低的不良事件发生频率高。

表1 护理不良事件所涉系统、级别、比率

表2 不良事件分类、比率

表3 护理不良事件系统法律风险关系

表4 护理不良事件级别法律风险关系(n＝708)

表5 不良事件类型法律风险关系(N＝708)

3.3 护理不良事件类型分析 从13种护理不良事件类型发生频率的构成比看，发生频率排序在前6位的分别是：用药错误，治疗错误，护理错误，护理文书不良事件，液体渗漏，患者伤人、自伤、自杀、出走。

用药错误包括：药物执行对象错误，药物执行剂量、药名、用法、途径错误，漏停、错执行医嘱致多用药，错停、漏执行医嘱致少用药；治疗错误包括：治疗方式不适当，多做、少做、错做治疗；护理错误包括漏做、错做护理；护理文书不良事件包括服药单、医嘱单、治疗单等漏签名、错签名或提前签名，护理记录书写提前、延迟签名或记载的内容与患者病情不符；液体渗漏包括一般液体和血液渗漏；患者伤人、自伤、自杀、出走虽位于第6位，但在患者损伤级别中最高，后果也最严重，从表1及笔者统计中可以看出，唯一2例造成患者死亡的不良事件是精神科患者自杀；3例造成患者永久性功能丧失的不良事件是精神科患者出走、伤人。

3.4 护理不良事件法律风险分析 现代侵权法要求侵权行为成立的前提条件是发生现实的损害，侵权行为损害赔偿请求权以实际损害作为成立要件，只有损害才可能赔偿，没有损害则无赔偿[4]。据此，本文708例护理不良事件中，损伤级别0级、Ⅰ级的护理不良事件没有造成患者任何现实损伤，笔者评估其法律风险为0，在表3、表4、表5的统计中，均剔除了0级、Ⅰ级损伤的护理不良事件。

3.4.1 各系统护理不良事件法律风险关系 表3将各系统2007～2009年出院患者数与发生有法律风险的护理不良事件进行x2百分比统计学处理，剔除了0法律风险的不良事件，各系统法律风险值比较，P＝0.006，有显著性差异。各系统护理不良事件中，精神科系统法律风险最大。精神科患者伤人、自伤、自杀、出走造成患者Ⅴ、Ⅵ级损伤的不良事件，其法律风险为医疗机构的民事、行政责任及当事者的行政、刑事责任。民事责任方面，医疗机构要承担巨额的赔偿义务，包括医疗费、护理费、误工费、交通费、营养费、被抚养人生活费、精神抚慰金、后续治疗费、残疾(死亡)赔偿金等。行政责任方面，根据《医疗机构管理条例实施细则》83条、《医疗事故处理条例》55条的规定，卫生行政主管部门对医疗机构可以处以警告、责令限期改正、停业整顿或吊销执业许可证；对当事者可以处以罚款、暂停执业或吊销执业证书。当事者刑事责任主要为《刑法》规定的医疗事故罪。护理管理者应重视精神科系统的资源配置和监管，目前有的医院精神科安装了智能巡检系统以减少护理不良事件，有研究表明，安装智能巡检系统后减少护理不良事件的效果明显优于系统应用前[5]。

内科、外科系统护理不良事件的法律风险值接近，次于精神科，与前文所述内科、外科疾病及护理工作特点相关，护理管理者应重视外科系统人力资源配置、护理管理流程及护理人员法律风险意识教育。

3.4.2 护理不良事件损伤级别法律风险关系 从表4可以看出，剔除0风险的损伤级别，各护理不良事件损伤级别法律风险比较，P值≈0，有极显著差异，其中Ⅱ级损伤法律风险最大，但根据护理不良事件处理的回顾性资料，法律后果最严重的是Ⅴ级、Ⅵ级损伤。护理管理者应重视用药错误、液体外渗、烫伤等护理不良事件的管理及可能引起Ⅴ、Ⅵ级损伤的不良事件管理。

3.4.3 护理不良事件类别法律风险关系 表5中的护理不良事件类别，因统计上的需要，笔者将法律风险相当的不良事件归为同一类进行统计学处理，同样剔除每一类中的0级、Ⅰ级损伤。归类情况如下：伤人、自伤、自杀、出走为一类风险事件；用药错误、药敏差错、实习生单独操作错误为二类风险事件；压疮、烫伤、护理治疗损伤为三类风险事件；护理错误、液体渗漏、标本差错为四类风险事件。四类护理不良事件法律风险比较，P值≈0，有极显著差异。从表5可以看出，二类事件法律风险最大，其中用药错误后果复杂，风险程度难以预料，有的后果用药当时没发现，只要患者发现或知道了后果，均可以追诉，根据现行法律规定，其追诉权利最长可保持至用药之日起二十年。该期限最大的法律风险是举证风险，目前医疗侵权实行举证责任倒置，年代久远的证据如果未归档作为病历资料，到患者追诉时收集到有利医方证据的可能性极小，护理管理者应重视针对学科特点完善管理流程，尤其查对制度流程，注意在护理操作高峰时段科学配置人力资源。实习生单独操作错误潜在的法律风险很高，它违反了2010年7月1日即将实施的《中华人民共和国侵权责任法》58条第(一)项的规定，其归责原则为推定过错，即只要有实习生单独操作，只要有损害后果，都推定医方有过错，要承担民事赔偿责任甚至行政责任，至于操作对错，在所不问。按照这种归责精神，只要有实习生单独操作的情况发生，均应作为护理不良事件呈报，但本研究因无护理系统上报的基础数据，而《侵权责任法》尚未实施，因此还是按上报的实际数据进行统计学处理和分析。药敏差错在统计中虽无造成Ⅳ级以上的损害，但其潜在法律风险较大，其中一例医务人员知道患者对某药过敏仍因疏忽大意为其使用，导致发生过敏反应，建议护理管理者加强监管，杜绝这类不良事件发生。

4 结论

护理不良事件发生率是护理质量的客观数据之一[6]，它也从另一个角度反映护理不良事件的法律风险，本文研究结果表明，护理不良事件发生频率最高的系统为外科系统，法律风险最大的系统为精神科；不良事件损伤级别发生频率最高的为Ⅰ级，法律风险最大的为Ⅲ级，法律后果最严重的为Ⅴ、Ⅵ级；不良事件类型发生频率最高的为用药错误、治疗错误、护理错误，法律风险最大的为用药错误、药敏差错、实习生单独操作错误，法律后果最严重的为患者伤人、自伤、自杀、出走。笔者认为，减少护理不良事件发生率、降低护理不良事件法律风险的根本途径是护理管理者应合理配置资源、完善护理流程、引进管理系统、定期进行护理人员素质培训及风险教育。

[1]刘玮琳,叶文琴.加拿大Mcgill大学对护理差错的认识和处理[J].南方护理学报,2003,4(10):94.

[2]李漓,刘雪琴.我院护理不良事件报告制度的建立与实施[J].中国护理管理,2007,7(11):54-55.

[3]宋慧娟,刘雪琴,李漓,等.45例护理不良事件原因分析[J].中国护理管理,2008,8(7):57.

[4]奚晓明.主编.中华人民共和国侵权责任法条文理解与适用[M].北京:人民法院出版社,2010:387-387.

[5]侯安营,刘杰,郭艳峤,等.智能巡检系统在精神科安全管理中的作用[J].中华护理杂志,2010,45(2):129.

[6]杨莘,王祥,邵文利,等.335起护理不良事件原因分析及对策[J].中华护理杂志,2010,45(2):132.