替罗非班对急性ST段抬高型心肌梗死直接经皮冠状动脉介入术后心肌灌注和临床预后的影响

文治勇 刘超 黎玉环

急性ST段抬高心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)的急诊直接PCI治疗是冠脉再灌注最有效的办法，但常发生心肌灌注不良和再灌注损伤，影响PCI治疗的临床效果和预后。有效的抗凝、抗血小板辅助治疗能显著改善微循环状态，减轻心肌细胞缺血性损伤程度。本研究旨在分析血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班对急性ST段抬高型心肌梗死患者介入术后心肌灌注和临床预后的影响。

1 资料与方法

1.1 对象 2006年12月至2008年12月在本院住院并接受急诊PCI治疗的STEMI患者75例，均符合STEMI诊断标准。随机分为实验组(替罗非班+PCI，38例)和对照组(直接PCI，37例)。发病至手术时间均小于12h，无出血倾向及出血史，肝肾功能正常，无血小板数减少，血压在160/100mmHg以下。

1.2 方法 所入选患者随机分为实验组和对照组，两组造影前均嚼服肠溶阿司匹林300mg和氯比格雷300mg，治疗组在冠脉造影后行PCI时冠脉内注入负荷量替罗非班10ug/kg，在1～3min内注完，继以0.15ug/kg-1/min-1，维持泵人36～48h。两组术中应用普通肝素8000～10000U。术后常规应用低分子肝素5000U，皮下注射q/12h/7d。

1.3 观察指标 ①观察PCI术前、术后梗死相关冠脉血流情况，按TIMI以及TMP分级；②PCI治疗90min后心电图ST段回落程度；③观察指标术后肌钙蛋白I(cTnI)峰值；④PCI后7d行二维超声心动图检查，测定左室舒张末期容积(EDV)和收缩末期容量(ESV)，推算左室射血分数(LVEF)；⑤术后院内内主要心血管事件(MACE)：包括任何原因死亡，新近出现的心肌梗死，顽固性心肌缺血；⑥术后院内内安全性及出血并发症的发生情况。

1.4 统计学处理应用SPSS13.0统计软件进行分析。计量资料以±s表示，进行t检验，计量资料进行检验。以P＜0.05为有显著差异。

2 结果

两组患者临床基本资料（表1）：年龄、性别、梗死部位、既往病史及病变血管支数比较差异无统计学意义。PCI术后冠脉灌注及临床预后两组比较（见表2）。治疗组患者在术后冠脉心肌梗死溶栓治疗(TIMI)血流分级以及TMP分级、心电图ST段回落、治疗7d后左室EF值，住院期间MACE事件发生、等方面均优于对照组，cTnl峰值、平均住院天数两组均未见统计学差异。所有病例均未出现脑出血等严重出血。

表1 两组患者临床基本资料的比较

表2 两组患者主要研究观察指标对比

3 讨论

PCI能早期且有效地开通急性STEMI患者闭塞的冠状动脉，恢复心肌组织再灌注[1]，改善预后。然而大量的临床资料表明直接PCI治疗不能十分有效恢复微循环的血运状态，因为术中可以引起强烈的血小板活化，另外介入操作增加血栓脱落和远端微循环栓塞可能性。血小板聚集的抑制能防止急性植入支架的血栓形成，预防微栓塞以及其后的无复流现象，减少再灌注损伤，从而进一步改善再灌注治疗的效果及预后[2]。

血小板Ⅱb/III a受体拮抗剂(替罗非班)有良好的血小板聚集的抑制作用，它通过选择性地与血小板Ⅱb/III a受体结合，使Ⅱb/III a受体不能与纤维蛋白结合，抑制血小板聚集，从而延迟或抑制血栓形成，减少病变部位血栓负荷，抑制血小板激活过程中缩血管和炎症物质的释放，减少PCI过程中微血栓的脱落和微栓塞的发生[3]。同时还能增加内皮细胞介导的扩血管作用。大规模临床试验已经证明，AMI急诊PCI中应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂阿昔单抗，可以不同程度减低事件发生率，改善预后[4]。我国的介入治疗指南中，没有强调血小板Ⅱb/III a受体拮抗剂(替罗非班)在STEMI的患者中的使用[5]，其对急性STEMI直接PCI治疗患者左室功能的恢复及远期预后关系如何目前正处于研究讨论中，有可能成为比阿昔单抗[6]更适用于STEMI的治疗药物。

本研究结果表明，替罗非班能显著改善急性STEMI患者PCI后左室收缩功能，提高LVEF，从而使STEMI患者术后MACE发生率显著降低。能显著提高PCI后梗死相关血管TIMI3级和梗死百分比相关区域心肌灌注(TMP)水平以及更大幅度的心电图ST段回落，这提示替罗非班不仅可以改善心外膜下血管的开放，也可以改善心肌组织水平灌注。同时，替罗非班组住院天数和出血性并发症发生率与对照组比较差异无统计学意义。这些提示，替罗非班能通过改善梗死相关区域微循环状态，加速心肌细胞水平的早期有效再灌注[7]，从而增加“梗死边缘区”血液供应，缩小心肌梗死范围。

总之，替罗非班可以改善接受PCI术后的STEMI患者的心肌组织灌注水平和预后，但其在使用方法、剂量和时间方面要如何改进，有待进一步深入地研究和更详细临床资料分析。

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