欣维宁在急诊经皮冠状动脉介入治疗急性心肌梗死中的应用探讨

苏振琪 袁争百 韩宏华 陈大顺

急性心肌梗死是心内科最严重危重症之一，死亡率、致残率高，目前公认最有效再灌注方法急诊经皮冠脉介入治疗（PCI术）可迅速开通梗死相关动脉（IRA），恢复缺血、损伤心肌的血供，但PCI术中虽然开通血管，置入药物涂层支架，但仍有前向TIMI血流1～2级情况发生及术后急性、亚急性血栓事件发生，血小板聚集血栓形成是基本机制。欣维宁（国产替罗非班）的应用，为解决这一问题带来曙光。我院自2008年～2009年以来急诊PCI术中应用欣维宁21例，现将疗效及安全性报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料 选择2005～2009年入院并确诊为ST段抬高性急性心肌梗死（STEMI）并同意急诊PCI术的病人41例，STEMI诊断标准：（1）缺血性胸痛的临床表现（2）新出现的2个或2个以上相邻导联在J点上的ST段抬高（V1,V2或V3≥0.2mV，其它导联≥0.1mV）（3）血清心肌坏死标志物浓度呈典型上升和逐渐下降或快速的上升和下降（4）影像学改变（心肌灌注减少或消失，室壁运动异常或冠状动脉造影可见罪犯血管为新鲜血栓堵塞）[1]。均符合并2002年中华医学会心血管学分会、中华心血管病学杂志编辑委员会制定的我国《急性心肌梗死急诊经皮冠状动脉介入治疗指南》IA类适应证。[2]

1.2 方法 其中欣维宁组成部分21人：PCI术前嚼服阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg，术后口服阿司匹林150mg qd和氯吡格雷75mg qd，肝素纳用法：CAG时不再来2500u，PCI术中追加50～70u/Kg,欣维宁PCI术前第10～30分钟iv gtt 10μg/Kg(3min),然后0.15μg/Kg.min iv gtt维持36小时，如无复流，冠脉内注射10～15ml。对照组：PCI术前嚼服阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg，术后口服阿司匹林150mg qd 和氯吡格雷75mg qd，肝素纳用法：CAG时不再来2500u，PCI术中追加50～70u/Kg，术后低分子肝素5000u Ih q12h×3day,两组患者在性别、年龄、合并症、病变血管情况、支架置入型号无显著差异性。

1.3 观察指标 （1）罪犯血管通情况及前向血流TIMI分级（2）出血事件观察：包括穿刺部位出血及或其他部位出血如颅内出血、心包填塞、消化道、泌尿道、呼吸道出血（3）急性或亚急性血栓事件：再发心绞痛、心肌梗死（心电图、心肌酶学动态变化）。

1.4 统计学处理 所有资料行统计学分析，用x2检验。

2 结果

欣维宁组梗死相关血管再通率高，TIMI血流3级占90.48%，高于对照组（75%），有显著差异，急性、亚急性血栓事件发生率明显低于对照组，有显著差异，但欣维宁组出血率高于对照组，无大出血，仅为穿刺点渗血及小血肿、牙龈渗血，减少剂量及压迫止血或停用，出血均能纠正。

两组病人罪犯血管再通前向血流TIMI分级

两组病人出血并发症及急性、亚急性血栓事件和对血小板的影响

3 讨论

急性ST段抬高性心肌梗死是临床上常见的心血管急危症，急诊PCI术是最有效的治疗措施，但有一部分患者由于罪犯血管开通后前向血流缓慢、无复流或急性、亚急性血栓形成等临床事件发生，血小板聚集性增高是其主要原因，因此围手术期抗血小板治疗已成为提高疗效和降低并发症的手段[3]，阿司匹林和氯吡格雷分别只能阻止血小板活化中的一条途径来抑制血小板聚集，而血小板的活化还可能再通过其它途径进行。欣维宁（国产替罗非班）是一种特异性非肽类血小板GPII/bIIIa受体拮抗剂，其作用环节在血小板聚集的最后通路，在PCI术常规抗血小板治疗基础上加用替罗非班可以更加彻底地抑制血小板聚集防止血栓形成，从而减少缺血性心血管事件发生。对于STEMI患者在行急诊PCI术前口服的阿司匹林和氯吡格雷很难在短时间内发挥抗血小板聚集作用，因此选择一种能在短时间内发挥抗血小板聚集作用的药物对于防止急诊PCI术后心血管事件的发生至关重要。替罗非班是一种特异性非肽类血小板GPII/bIIIa受体拮抗剂静脉注射5min血小板抑制率达93%。[4]因此急诊PCI术患者术前使用替罗非班可以很快抑制血小板的聚集，阻止血小板聚集血栓形成初发展，降低心血管事件的发生，改善愈后。替罗非班主要副作用是出血和血小板减少，本研究表明替罗非班出血事件高于对照组，主要是穿刺点出血、渗血、血肿、牙龈出血，但无重度致命性出血，由于样本量小，差异性尚有待于进一步大样本观察。穿刺时保证一次穿刺成功，尽早拔除血管鞘和调整肝素用量，使活化部分凝血酶时间（APTT）在正常值1.5～2.0倍，可减少出血事件的发生。总之，替罗非班是一个疗效确切、安全性较好的抗血小板药物，对急诊PCI术患者在短时间内最大限度抑制血小板聚集最有重大意义。[5]对急性心肌梗死患者行急诊PCI术提高再通率，减少急性、亚急性血栓事件发生有显著疗效及安全性，可以推广使用，应注意监测血小板及凝血功能。

[1]Alpert JS, Thygesen K, Antman E, et al. Myocardial infarction redefined—a consensus document of the Joint European Society of Cardiology/American College of cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2000, 36: 959-969.

[2]高润霖. 等. 急性心肌梗塞直接PCI术治疗指南[J]. 中华心血管病杂志. 2002. 30(12)：804-807.

[3]霍勇. 冠心病介入治疗围手术期的抗血小板治疗[J]. 中国实用内科杂志, 2005. 25(7)：593-594.

[4]Patrono C, Oller, FitzGerald GA, et al. Platelet-active drugs: the relationships among does,effectiveness, and side effects: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest, 2004, 126:234s-264.

[5]申国漳. 等. 国产替罗非班对急诊经皮冠状动脉介入治疗患者血小板聚集率和临床结果的影响[J]. 中国介入心脏病学杂志. 2006. 14(6)：362-364.