血必净注射液对脓毒症患者应激性高血糖反应的影响

王其林 温雅丽 邓建军 崔成宏

严重脓毒症患者由于机体中各种炎症因子的释放，产生过度的全身炎症反应，出现机体糖代谢改变，出现应激性高血糖。应激性高血糖在ICU的危重病人中非常普遍，现在越来越多的证据表明高血糖会直接增加危重病人的死亡率[1]。血必净注射液有着拮抗内毒素、拮抗炎症介质、改善免疫功能及保护组织细胞等功能而广泛应用于脓毒症、多脏器功能不全的防治。本研究探讨血必净注射液在脓毒症患者应激性高血糖控制中的影响作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2006年1月～2008年1月，我院ICU收治的脓毒症患者42例进入本研究。所有病例必须同时符合以下2个条件：①符合2001年国际脓毒症定义会议制定的脓毒症诊断标准[2]；②发生应激性高血糖(空腹血糖＞7.1mmol/L)[3]。排除标准：患有糖尿病、其他引起血糖升高的慢性疾病及长期使用皮质激素者。入选病例采用随机配对原则分为研究组和对照组，每组21例。两组患者一般资料见表1，两组各指标差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 两组患者入ICU后均给予积极处理原发病、抗感染、强化胰岛素治疗、积极循环、呼吸等各脏器功能支持。强化胰岛素治疗方案:当空腹血糖＞7.1mmol/L时及时应用微量泵泵入胰岛素，起始速度为1～2U/h，每1～2h监测血糖，12～24h内使血糖达到4.4～7.1mmol/L，根据血糖情况调整胰岛素用量及监测次数。研究组在入ICU后即给予血必净注射液50ml入0.9%氯化钠100ml静滴，2次/d，连用5～7d。

1.3 观察指标 记录两组患者入ICU后1～7d平均血糖值、每日胰岛素用量及7d胰岛素的总用量，入ICU第1天，第4天，第7天C反应蛋白值(CRP)。

1.4 统计学处理 采用SPSS11.5统计软件进行处理，计量资料以均数±标准差(±s)表示，两组均数比较采用t检验，对不同治疗时间取得的数据以时间为变量行单因素方差分析，相关分析采用Spearman相关检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者入院治疗1～7d内血糖均严格控制于正常水平，但是,研究组胰岛素用量较对照组明显减少，两组间比较差异有统计学意义(P＜0.05), 见表2。入ICU治疗4d后，两组的血清CRP值明显降低，但两组间比较差异无统计学意义(P＞0.05),见表3。入选第1天血清CRP水平明显升高，与血糖水平呈正相关(r=0.512,P=0.009)，组内比较有显著意义，也较对照组有明显下降趋势。

表1 两组患者一般资料

表2 两组患者胰岛素、葡萄糖用量与血糖控制水平(±s)

表2 两组患者胰岛素、葡萄糖用量与血糖控制水平(±s)

注：与对照组比较，*P＜0.05。

组别 1天 2天 3天 4天 5天 6天 7天 总计研究组 胰岛素 31.3±11.4* 32.2±12.3* 28.5±14.5* 18.6±17.6* 26.6±15.6* 34.6±17.2* 36.5±16.2* 226±102*(n=21) (U)血糖 5.9±1.1 5.1±1.2 4.6±1.2 3.9±1.4 4.2±1.5 5.2±1.3 4.4±1.2(mmol/L)对照组 胰岛素 44.3±12.3 48.2±14.6 39.5±19.2 27.6±16.8 36.4±17.9 45.7±15.6 48.5±21.4 308±114(n=21) (U)血糖 5.5±1.2 6.0±1.1 4.4±1.0 5.3±1.2 3.9±1.1 4.4±1.7 5.1±1.5(mmol/L)

表3 两组患者CRP情况(mg/L)

3 讨论

目前研究表明，脓毒症患者出现的高血糖是预后的独立危险因素[4]，高血糖加剧炎症反应程度，介导内皮损伤；高血糖削弱宿主的防御反应、降低多形核白细胞动员、趋化和吞噬活性；高血糖刺激血管内皮细胞活化，内皮细胞过度活化导致微血管收缩、血流淤滞、组织缺氧和器官功能受损[5]。高血糖影响重要脏器和免疫系统正常功能，应激性高血糖如未予控制，容易导致多种并发症，如水电解质紊乱，加重感染和增加脏器功能衰竭的发生率[5]。在一项多变量回归分析研究中，发现每天胰岛素用量和血糖水平均是危重病人病死率的独立正性预测因子[6]。脓毒症患者应激性高血糖的产生主要是由于激素调节异常和细胞因子大量分泌所致，细胞因子作为全身炎症介质通过刺激反向调节激素的分泌和导致胰岛素抵抗而产生高血糖效应[1,7]。CRP是一种重要的急性炎症反应物质，可反映细胞因子所介导的全身炎症反应程度，对于辨别细菌感染及疗效评价有较高的价值，且几乎与炎症程度呈正比[8]。因此，CRP既可作为脓毒症患者的早期诊断指标，同时又可作为疗效评估、预后监测指标。本研究两组患者强化胰岛素治疗血糖得到很好控制，及时纠正了糖代谢紊乱，改善能量代谢。作为反应机体炎症状态的敏感指标，血清CRP水平在治疗3d后明显下降，证实了强化胰岛素治疗可以有效地抑制脓毒症患者的高炎症状态，有利于机体正常防御系统的恢复，减轻炎症反应，这与国内外文献报道一致[1,5]。

血必净注射液是我国中西医结合急救医学奠基人王今达教授从活血化瘀入手，以古方血府逐瘀汤为基础，反复精炼筛选出的静脉制剂[9]，主要成分为赤芍、川芎、丹参，红花、当归等。川芎可以直接改善红细胞变形性，抑制血小板聚集，抑制TAX2的合成和释放，促进前列腺素(PGI2)的合成，从而调节TAX2-PGI2的平衡；川芎还可以组织缺氧时Ca2+内流,产生扩血管作用[10]。大量基础研究及临床实践证明[11-13]，血必净具有强效抗内毒素作用，可以有效拮抗内毒素诱导单核/巨噬细胞产生的内源性炎性介质失控性释放的作用，下调促炎介质水平。临床上已广泛用于治疗急性危重病，如脓毒症及多脏器衰竭，临床疗效满意。本研究结果显示，在综合治疗基础上加用血必净注射液治疗脓毒症，有助于减轻炎症反应，明显减少胰岛素用量，能更有效地控制血糖，对控制应激性高血糖有显著疗效。

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