胸腺肽α1对挤压伤伴重症感染患者中应用的疗效观察

张华

1 资料与方法

1.1 病例选择 例1，男，27岁，受压时间8h，诊断：重症挤压伤综合症，急性肾衰竭，左小腿截肢术后残端感染，双下肢减张切口感染，右双踝骨折，右腓总神经损伤，伤口细菌培养阴沟肠杆菌，气味黄杆菌,奇异变形杆菌,溶血萄球菌，铜绿假单胞菌等广谱耐药，曾用抗生素亚胺培南，头孢哌酮/舒巴坦，克林霉素等。例2，女，23岁，受压时间36h，诊断；重症挤压综合症，左下肢小腿截肢术后残端感染，头皮下血肿，左肩背部外伤继发感染，急性肾功能衰竭，急性肺水肿，急性呼吸窘迫综合症，伤口培养为金黄色葡萄球菌，铜绿假单胞菌，广谱耐药。曾用抗生素亚胺培南，万古霉素，阿奇霉素。例3，男，16岁，受压时间3小时，诊断：左下肢胫腓骨开放性骨折，外固定支架术后，左侧胫骨平台外缘骨折。左下肢岛状皮瓣转移术后，伤口细菌培养为鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌，阴沟肠杆菌，广谱耐药。曾用抗生素头孢呱酮/舒巴坦、磷霉素。例4，女，46岁，受压时间10分钟。诊断：左胫腓骨开放性骨折伴腓总神经损伤，右胫骨开放性粉碎性骨折伴腓总神经损伤。右股骨中上段骨折，双侧多处肋骨骨折，尿路等多发感染。伤口细菌培养为阴沟肠杆菌，铜绿假单胞菌，广谱耐药，曾用抗生素亚胺培南、头孢他定、万古霉素。例5，男，67岁，受压时间20分钟，诊断：左侧股骨粗隆骨折(骨牵引中)。双肾重度积水，慢性肾功能不全，双侧胸腔积液，肋骨陈旧性骨折，背部压疮，背部皮瓣转移术后，伤口细菌培养为革兰阳性球菌，曾用抗生素阿莫西林/克拉维酸、头孢曲松、厄它陪南。例6，70岁，受压时间40分钟。诊断：T12、L1、L2、压缩性骨折伴截瘫，双侧胸壁多发肋骨骨折伴胸腔积液，右趾骨上下支骨折，左跟骨粉碎性骨折，左内踝骨折，伤口细菌培养为溶血性葡萄球菌+金黄色葡萄球菌感染，广谱耐药。曾用抗生素亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星、头孢曲松、氟康唑。

1.2 治疗方法 根据病原菌抗生素敏感试验选择敏感抗生素进行抗感染治疗，营养支持及其他对症治疗措施，给与肌肉注射胸腺肽α11.6mg，每天1次。据病情变化给予调节剂量，频次和疗程，用药15天。

1.3 观察指标 患者于治疗前及治疗后检测外周血白细胞计数，中性细胞分类，T细胞亚群和NK细胞活性及临床转归。

1.4 观察结果 治疗前后白细胞，中性粒细胞和T细胞亚群及NK细胞活性见表1：

治疗前，患者的WBC和NEUT有异常增高。治疗后患者WBC和NEUT明显下降，两者之间差异显著，T细胞亚群和NK细胞治疗后发现有升高趋势。

1.5 讨论 重症挤压伤患者常合并创面感染，全身异常炎症，应答反应以及重要脏器系统功能的障碍，此时可累及免疫系统，甚至抑制导致多重多株广谱耐药菌种的感染,处于免疫抑制状态的患者，抗生素疗效往往不佳，需要更强大的支持治疗，主动和被动免抑的支持是很有必要的。近年来许多学者在探索严重感染的免疫调理治疗，目前认为挤压伤重症感染免疫抑制与淋巴细胞及树突细胞凋亡加速有密切的关系，挤压伤重症感染中某些促炎细胞因子，如肿瘤坏死因子-a，Fas配体，颗粒酶以及肾上腺糖皮质激素是引发细胞凋亡加速的主要诱导物，并且通过激活细胞浆内的半胱氨酸蛋白酶来实现，因此，挤压伤重症感染的免疫抑制可能是特异性免疫功能的抑制[1-2]，林洪远等[3]的研究中采用胸腺五肽作为免疫刺激治疗也取得了一点的疗效，胸腺肽α1用于病毒的免疫支持治疗目前已得到肯定。而对挤压伤伴重症感染的患者，胸腺肽α1也具有一定的免疫调节作用，其机制有一下几方面：(1)胸腺肽α1通过对白细胞介素2，干扰素-r，白细胞介素2受体的增产，促使更多I型辅助性T细胞的生成，而I型辅助性T细胞又可分泌大量的干扰素-r和白细胞介素2受体以及淋巴毒素，干扰素r可促进B细胞的成熟，从而促进体液免疫，更能直接刺激白细胞抗原-DR，激活单核吞噬细胞，加强其对抗原的递呈能力和杀菌能力，而单核吞噬细胞抗原的递呈能力下降，目前认为是危重患者免疫抑制的重要机制。白细胞介素2可刺激T细胞增殖。(2)刺激B细胞产生免疫球蛋白激活中性粒细胞，增强其杀菌能力，(3)胸腺肽α1具有抑制地塞米松诱导的淋巴细胞凋亡的作用[4]。(4)有研究发现胸腺肽α1作用于人外周血淋巴细胞后，细胞内与抗原感染相关的10种信号转导分子的基因发生表达改变[5]。因此胸腺肽α1治疗对提高挤压伤重症感染患者的T细胞亚群的作用虽然无显著差异，但有上调的趋势，这样对患者的抗感染能力有一定的帮助。T细胞亚群是免疫系统内功能最重要的一大细胞群，难治性医院下呼吸道感染患者T细胞亚群紊乱[6]。上调T细胞亚群和NK细胞可以改善这些患者细胞免疫的功能紊乱，减轻全身炎症反应，例1和例2的挤压伤伴重症患者经过胸腺肽α1综合其他内外科治疗措施后，得到成功的抢救和治愈。

表1 治疗前后白细胞中性粒细胞和T细胞亚群及NK细胞活性比较

综上所述：胸腺肽α1可减轻挤压伤伴重症感染患者的全身炎症反应，对预防和改观起到一定的作用。

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