输注白蛋白对伴低蛋白血症老年危重症患者的影响

李太勇 李曙平 姜辉 方烨

在我们临床中发现，老年危重症患者常合并低蛋白血症，高热卡和高氮的营养支持难以纠正。目前对于通过输注白蛋白提高血浆蛋白水平是否可以使患者受益还不明确。本文通过对伴有低白蛋白血症的老年危重患者进行白蛋白治疗，探讨白蛋白对伴有低白蛋白血症的老年危重症患者的影响。

1 资料与方法

1.1 对象 选取我科ICU病房2008年1月～2009年12月收治的伴有低蛋白血症的老年危重患者(白蛋白水平均低于30g/L)，主要排除标准为：①合并严重消化系统疾病；②入ICU时间小于72h，预期寿命小于3个月；③无法改善的状态；④近24h之内接受过白蛋白治疗。符合条件的有100例，包括全身炎症反应综合征(SIRS)16例、慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭36例、多器官功能障碍综合征(MODS)38例、脑卒中10例。其中男性92例、女性8例，平均年龄(78.6±9.7)岁。

1.2 方法 将100例患者随机分成治疗组(n=50)和观察组(n=50)，每组患者的年龄、性别构成比、急性生理学及慢性健康状况(APACHEII)评分和平均血浆白蛋白水平无明显差别。治疗组给予20%人血白蛋白(武汉生物制品研究所)200ml/日，血浆白蛋白水平升至30g/L以上后，减为100ml/日维持。另外一组不给予白蛋白治疗。两组均给予常规治疗及营养支持。

1.3 观察指标 观察两组患者第1日、第7日的急性生理学及慢性健康状况(APACHEII)评分、“器官功能衰竭评分”(MODS评分)，并统计28d死亡率。在第7日之前死亡或出ICU病房的，测死亡或出ICU时的评分。(APACHEII评分采集患者直肠温度、平均动脉压、心率、呼吸频率、PaO2/(A-a)O2、动脉血PH值、血钠浓度、血钾浓度、血肌酐浓度、血细胞比容、白细胞计数、格拉斯哥评分的最差值，根据评分系统中的急性生理评分、年龄评分和慢性健康评分的标准进行评分，三者总和为患者总评分。MODS评分标准根据表1。

1.4 统计学分析 用SPSS11.0统计软件包进行统计学处理，计量结果以(±s)表示，两样本均数采用t检验，率的比较用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对照组白蛋白水平随时间变化不明显(P＞0.05)，白蛋白治疗组的白蛋白水平在观察期内升高明显(P＜0.01)。治疗组APACHEⅡ评分较对照组低(P＜0.05)，MODS评分显著降低(P＜0.01)。见表2。28d后，治疗组死亡17例(34%)，对照组死亡23例(46%)，死亡率P＞0.05，两组比较无统计学差异。

3 讨论

在本研究中我们发现，通过对伴有低白蛋白血症的老年危重患者进行人血白蛋白治疗，治疗组MODS评分较对照组有显著性差异(P＜0.01)，在神经系统、呼吸系统及循环系统评分改善明显。分析原因，白蛋白除了可以维持有效循环血量、改善组织和器官的微循环，还可以通过提高血胶体渗透压使脑、肺部组织间液自由水分进入循环，达到脱水的目的，减轻组织水肿。吴清等[1]在脑梗死治疗中白蛋白应用价值的探讨中分析，白蛋白能通过提高血胶体渗透压使脑组织间液自由水分进入循环，达到脱水降颅压的作用，可以减轻脑水肿，有助于减少梗死体积，此外，白蛋白还能与血液中的金属离子(如Fe2+、Fe3+)相结合，阻止它们对脂质过氧化物的催化作用，亦可直接与氧化剂发生反应，减轻自由基对脑的损害作用。所以，中等或大剂量人血白蛋白对急性缺血性脑卒中有显著的神经保护作用，尤其是对大脑皮层神经细胞有肯定的保护作用。Remmer等[2]研究发现，人血白蛋白治疗可以使皮层梗死面积减少85%。Martin 等[3]是将40例总蛋白浓度＜6.0g/dL的急性肺部损伤或呼吸系统疾病的机械通气患者，随机分为两组进行试验，一组予以利尿剂与安慰剂，另一组予以利尿剂与白蛋白。接受白蛋白治疗的患者，血氧有所提高，气体/血流平衡显著改善，并且能更好地维持血流动力学稳定。另外对于短期死亡率无统计学差异的分析：可能是我们观察的时间不够，未能体现出疗效的差别，下次研究时可以观察远期死亡率的差别。

表1 MODS评分标准

表2 各项指标比较(±s)

表2 各项指标比较(±s)

注：与对照组比较 P＜0.01，与对照组比较 P＜0.05

组别 白蛋白水平 APACHEII评分 MODS评分对照组 第1天 27.1±2.9 19.70±3.92 6.85±2.63第7天 26.9±2.8 20.54±5.38 7.43±1.98治疗组 第1天 26.8±2.1 20.15±4.88 7.01±2.54第7天 32.5±3.2 17.23±4.92 4.26±2.37

3.1 老年危重患者发生低蛋白血症的原因 在老年患者中，由于肝脏储备功能降低，感染、应激等导致基础代谢率明显增加，对蛋白质的需求增大，肝脏通过降低白蛋白的产生而优先合成急性相蛋白(如C反应蛋白等)，同时机体对外源性营养底物反应差，呈负氮平衡[4]。另外，肿瘤坏死因子、IL1、IL6等炎症介质作用于肝细胞抑制白蛋白mRNA表达，影响机体蛋白、脂肪、糖的代谢，导致低蛋白血症[5]；危重患者在应激状态下，全身毛细血管通透性增加，血管内白蛋白渗透至组织间隙及快速补液造成稀释性低蛋白血症。

3.2 白蛋白的作用 白蛋白是反映患者营养状况指标之一，也是影响疾病预后最重要的因素之一，与疾病的严重程度密切相关。白蛋白是脂类、电解质等许多物质转运的最重要载体及自由基清除剂，也是维持凝血功能的必需成分。它具有亲水性，可自由通过毛细血管壁，在循环血液与细胞外液之间动态交换，并维持血液与细胞外液的胶体渗透压及其平衡。在正常人中，白蛋白占胶体渗透压的80%，低蛋白血症可引起血浆胶体渗透压下降，使大量液体潴留于组织间隙，有效循环血量减少，导致血液黏度增高，进一步促进微循环障碍，导致重要器官灌注不足，造成多器官功能不全。另外，血清白蛋白下降可致抗体合成的各种酶减少，酶活性降低，使机体免疫力下降，感染机会增加，加重病情。输注白蛋白不仅仅用来提高胶体渗透压，还可以调节酸碱平衡、改变药物的血浆水平[6-7]，也具有抗氧化、清除自由基、改善微循环和减少白细胞聚集等作用[8]。

3.3 目前对输注白蛋白的争论 1998年，Cochrane研究[9]指出：与输注晶体液相比，输注白蛋白能使患者死亡率增加6%，是导致患者死亡的危险因素，而在烧伤患者死亡危险更高(RR=2.50)。2003年SAFE研究[10]，即“生理盐水与白蛋白用于液体复苏治疗的评价”(Saline versus Album in Fluid Evaluation，SAFE)，以其高质量的设计与严谨的随机对照方法而被誉为近年来重症医学领域最好的循证医学，表明输注白蛋白与生理盐水相比，并未增加危重患者的死亡率，在新发生功能衰竭脏器数、住ICU和住院时间、机械通气时间和肾脏替代治疗等方面也无统计学差异。美国在2005年5月也发表公告，高度评价了SAFE研究的临床意义，认为其澄清了当前对于白蛋白临床应用的混乱认识，同时指出此前Cochrane研究中的荟萃分析所选择的30项研究中，有3项的病例选择为大面积严重烧伤患者，这3组患者接受了大量的白蛋白输注，而其大面积重度烧伤本身即具有很高的死亡率，这一偏差缺陷影响了整个研究的结论。

综上所述，白蛋白是安全的，但是在使用白蛋白时应注意选择适应症，白蛋白既是生理物质，又在许多病理生理过程中发挥着重要的“药理”作用，应根据其作用及不同病理生理过程的特点来使用白蛋白。在老年危重患者中，合理使用白蛋白可以改善器官功能。

[1]吴清,周法根.脑梗死治疗中白蛋白应用价值的探讨[J].心脑血管病防治,2005,5(2):49.

[2]Remmers M,Schmidt-Kastner R,Belayve L,et al.Protein extravasation and cellular uptake after high-dose human-albumin treatment of transient focal cerebtal ischemia in rats[J].Brain Res,1999,827(1～2):237.

[3]Martin GS,Moss M,Wheeler AP,et al.A randomized controlled trial of furosemide with or without albumin in hypoproteinemic patients with acute lung injury[J].Crit Care Med,2005,33(8):1681-1687.

[4]盛志勇,胡森.多器官功能障碍综合症[M].北京:科学出版社,1999:7-9.

[5]李维勤,黎介寿,顾军,等.腹腔感染后低蛋白血症的分子机理和防治试验研究[J].中华外科杂志,1997,35:100-103.

[6]Burt M,Anderson DC,Kloss J,et al.Evidence-based implementation of free phenytoin therapeutic drug monitoring[J].Clin Chem,2000,46:1132-1135.

[7]Mimoz O,Soreda S,Padoin C,et al.Ceftriaxone pharmacokinetics during iatrogenic hydroxyethyl starch-induced hypoalbuminemia:A model to explore the effects of decreased protein binding capacity on highly bound drugs[J].Anesthesiology,2000,93(3):735-743.

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[10]Finfer S,Bellomo R,Boyce N,et al.A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit[J].N Engl J Med,2004,350(22):2247-2256.