重型颅脑损伤患者早期营养支持的随机对照研究

郭睿 李牧 杜宏生 冯学泉

重型颅脑损伤机体急性期处于应激状态，可发生严重代谢紊乱。早期营养支持可增加抵抗力，不同程度改善内环境，减少并发症，促进神经功能恢复和降低死亡率。重型颅脑损伤后急性期选择何种营养途径与方法仍是当前临床需要研究解决的课题，笔者于2004年1月～2008年12月，将100例重型颅脑损伤患者随机分为肠内营养组(EN组)和肠外营养组(PN组)，每组50例。于伤后36～48h开始经不同途径进行额定热卡和氮量的营养支持，监测各项营养指标、代谢指标及营养支持并发症，计算营养费用，总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组100例患者(术后3d内诊断脑死亡者除外)，全部患者伤前均健康，入院时GCS评分3～8分，均未合并休克或严重多发性损伤。随机分为肠内营养组(EN组)和肠外营养组(PN组)，每组50例。EN组男性33例，女性17例，年龄17～69岁，平均33.6岁，GCS评分平均5.4分，手术治疗37例；PN组男性35例，女性15例，年龄18～67岁，平均32.8岁，GCS评分平均5.6分，手术治疗36例。两组患者入院后均行气管切开、颅内压监护术，根据颅内压情况进行脱水治疗，并予以止血、抑酸、预防感染及维持水电、酸碱平衡，应用胰岛素控制血糖在正常范围等综合治疗。

1.2 营养方案 按Harris-Bendict公式计算静息代谢消耗值的1.3倍供给能量。PN组：伤后36～48h从股静脉置中心静脉导管，能量由葡萄糖和脂肪供给，糖脂热卡比为4∶3，按非蛋白热卡∶氮=130∶1补充氮量。按糖∶胰岛素=8∶1加入胰岛素，配成全营养混合液由股静脉插管泵入。EN组：伤后36～48h插入胃管，回抽胃液确认无消化道出血后，应用“能全力”(500kcal/500mL)加热后经鼻胃管缓慢泵入，第1个12h提供20%热卡量，以后每隔12小时增加10%热卡至全量。

1.3 监测指标 伤后第1、4、7、14、28天分别测定血清电解质、血糖、肝功能、肾功能、血浆白蛋白、转铁蛋白、三头肌皮褶厚度、上臂肌围、氮平衡。记录胃肠功能变化及各种并发症，包括呕吐、腹泻、腹胀、消化道出血、肺感染、深静脉血栓、口咽炎症、穿刺部位血肿等，其中消化道出血判断至少符合下列其中之一：①经胃管回抽出咖啡色液体，隐血试验(+)。②呕吐咖啡色液体，隐血试验(+)。③黑便，大便隐血试验(+)。④排除其他原因引起低血容量改变，甚至休克的。患者随访3个月，记录GCS评分及死亡情况。

1.4 统计学处理 行t检验、方差分析及秩和检验。

2 结果

2.1 营养指标检测结果 伤后14d时，各项营养指标两组差异无统计学意义(P＞0.05)，PN组为(11.7±3.2)d，EN组达正氮平衡时间为(12.3±2.8)d，但各项代谢指标PN组均显著高于EN组，如表1所示。

2.2 并发症统计 主要为呼吸道感染、应激性溃疡及机械性并发症，PN组总发生率为82%，EN组为98%。两组均以感染性并发症、消化道并发症代谢性及代谢性并发症多见，具体如表2所示。

2.3 预后指标分析 PN组死亡7例，其中6例死于中枢衰竭、1例死于呼吸道感染；EN组死亡9例，5例死于中枢衰竭、4例死于呼吸道感染。伤后3个月GCS评分，PN组(12.6±2.6)，EN组(12.2±2.8)。上述两项指标经统计学检验无显著性差异。

2.4 营养费用 PN组为(10326±408)元，EN组为(3114±232)元，PN组显著高于EN(P＜0.05)。

3 讨论

3.1 重型颅脑损伤后机体代谢的特点 重型颅脑损伤后组织器官代谢可分三期:0～2d为低潮期，这时组织器官低代谢；2～14d为高潮期，组织器官代谢水平明显高于正常；14d后合成代谢大于分解代谢[1]。高潮期的能量代谢明显增高，是正常静息状态下的120%～170%，平均为142%[2]。具体表现为①高能量代谢：能量消耗和需求均增加；②高分解代谢：高尿氮和负氮平衡；③糖耐受性降低：对糖负荷降低，易出现高血糖。高分解代谢、负氮平衡和营养不足是其特征性改变，且GCS记分越低，则分解代谢越高，尿氮排除量越多[3]。忽视重型颅脑损伤患者早期的营养支持治疗，将影响患者的预后。伤后早期积极合理的营养支持，可预防性减少内源性蛋白质的分解，有效地促进肝脏蛋白质合成，减少氮的丢失，减轻负氮平衡，维持机体蛋白质和组织修复创伤的需要，并且提高机体的细胞免疫功能，增强机体抵抗力，减少并发症的发生，从而促进患者的恢复而改善治疗效果。

表1 EN与PN营养代谢指标测定结果(±s，d)

表1 EN与PN营养代谢指标测定结果(±s，d)

EN PN指标 0 14 0 14三头肌皮褶厚度(mm) 12.7±2.4 11.5±2.8 12.6±2.8 12.2±3.0上臂肌围(mm) 26.9±3.7 25.8±4.1 25.3±3.9 24.9±4.2氮平衡[mg/kg·d)]－ 32.7±29.9 － 36.7±30.6血浆白蛋白(g/L) 37.5±4.7 36.2±4.3 37.1±5.8 36.8±5.1谷丙转氨酶(H/L) 27.1±7.3 27.5±11.7 27.6±8.2 37.5±17.8血尿素氮(mmol/L) 3.9±1.3 3.8±2.7 4.1±2.7 5.8±3.2血糖(mmol/L) 4.4±2.6 4.9±3.5 4.6±2.8 5.2±3.4血浆渗透压(osom/L) 281±25 286±22 280±22 288±28

表2 EN与PN营养支持并发症

3.2 早期不同营养方式的实施与可行性探讨 在早期行EN时应仔细观察调整鼻饲流量，据患者胃肠功能情况如腹胀、腹泻、呕吐与消化道出血情况，早期处理，减少胃潴留及反流和误吸。营养液应加热后经鼻胃管缓慢泵入，第1个12h提供20%热卡量，以后每隔12小时增加10%热卡至全量，可以减少消化道出血、胃潴留、反流及误吸。早期每3～4小时查胃内容物潴留量，若＞150ml，暂停2～4h，可予以胃动力药如多潘立酮或西沙必利[4]。早期PN采用糖脂双能源，减少机体蛋白质分解，减少葡萄糖的输入，同时可加入维生素、微量元素，临床上安全可靠，不会增加高血糖、加重脑水肿，能维持正常的血浆胶体渗透压与颅内压[5]。

3.3 PN及EN的营养支持特点 如表1所示，伤后14d时，各项营养指标两组差异无统计学意义(P＞0.05)， PN组为(11.7±3.2)d，EN组达正氮平衡时间为(12.3±2.8)d，但各项代谢指标PN组均显著高于EN组。PN组为(10326±408)元，EN组为(3114±232)元，PN组显著高于EN(P＜0.05)。也就是说，EN与PN均有效地维持了各项营养指标，但PN组代谢指标、营养支持并发症及营养费用均显著高于EN组。PN无需等待胃肠功能恢复，于伤后早期即可进行，虽然价格较昂贵，但可较EN提供更充足的能量需要。过去认为EN需胃肠功能恢复后方可应用，但目前有研究显示，适量、早期应用EN可保护胃黏膜，促进胃肠功能恢复。

3.4 营养支持并发症的比较 如表2所示，PN组总发生率为82%，EN组为98%，但无统计学意义。EN组非颅高压性呕吐及腹泻发生率明显高于PN组，笔者认为该结果可归结于胃肠内营养液为高渗液，泵入时速度过快、数量过多及温度过低均可引起消化道不适。在本研究后期控制上述三项指标后，消化道症状明显减少。PN组合并消化道出血的患者明显较EN组多，这与经胃肠外营养，使胃肠道结构和形态出现变化，胃肠黏膜出现萎缩，菌群失调有关[6]。PN组营养物质不经肠道吸收，缺乏代谢调理作用，出现代谢性酸中毒等代谢性并发症机会增多[7]。由于PN组较EN组提供更充足的能量需要，感染性并发症发生数量少于EN组，但无统计学意义。

综上所述，早期PN与EN均能使重型颅脑损伤患者获得较多的热能和蛋白质，增强机体抵抗力，改善氮平衡，加快血清蛋白质的合成，促进创伤组织和神经功能恢复，达到降低死亡率和致残率、提高生存质量的目的，但EN较PN更具有具有简易安全、方便价廉等优点，PN虽价格较昂贵，可是能提供更全面的营养。笔者认为，早期EN可应作为重型颅脑损伤患者营养支持的首选途径，对严重胃肠功能障碍、上消化道出血或严重营养功能障碍的患者可行PN治疗。

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