宫颈癌术前新辅助化疗35例近期疗效分析

林文

宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，传统的治疗手段主要是手术和放射治疗，早期以手术治疗为主，晚期大多采用放射治疗。近几年来，由于其发病率呈年轻化上升趋势，年轻患者多要求保留卵巢与不降低性功能，所以，在临床中使用新辅助化疗及手术治疗局部晚期宫颈癌的方法越来越被重视。本文对35例Ⅰb-Ⅱb期的宫颈癌患者术前进行新辅助化疗的疗效予以分析和评估。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2007年1月～2008年9月收治宫颈癌129例。其中35例为Ⅰb～Ⅱb期局部晚期宫颈癌，术前行宫颈活组织病理检查确诊后，均由两名副主任医师进行妇科检查。按宫颈癌的FIGO临床分期，其中Ⅰb8例，Ⅱa7例，Ⅱb19例；术前和术后病理诊断为鳞状细胞癌29例，腺癌6例，低分化腺癌2例；细胞分化Ⅰ级5例，Ⅱ级9例，Ⅲ级15例；年龄最小者29岁，最大者68岁，平均年龄50.8岁。

1.2 新辅助化疗的指症

局部晚期宫颈癌，宫颈局部肿块≥4cm，细胞分化不良，宫旁浸润，无法手术，以降低分期，而获得手术机会。患者一般情况好，肝功、肾功、心电图正常，WBC＞4×109／L,P＞100×109/L；无内、外科并发症。

1.3 化疗方案

全部采用静脉化疗，35例患者均给予2～3个疗程的PVB方案，第1天卡铂300mg～400mg/m2静脉滴注，第2天长春新碱1.4mg/m2静脉滴注，第2～3天平阳霉素20mg/m2，双侧臀部肌肉深部注射，化疗前3天卡铂水化治疗，保证每日入液量2500～3000ml[1]。化疗间隔21天。

1.4 疗效评价[2]

评定标准为：完全缓解(CR)，肿瘤病灶消退；部分缓解(PR)，肿瘤缩小达50%以上；无变化(NR)，肿瘤缩小 25%或增大＞25%，但无新病灶出现。化疗期间每周查2次血常规和1次肝功、肾功，以观察化疗的毒副反应。

1.5 手术时间

化疗结束至手术时间一般为7～14d，34例均在硬腰连合麻醉下行广泛性子宫切除及盆腔淋巴结清扫术，年轻患者(40岁以下)保留一侧卵巢，并行卵巢移位。

2 结果

2.1 治疗结果

35例患者中，13例化疗2个疗程，22例化疗3个疗程，化疗2个疗程有效率(7/13)为53.8%，化疗3个疗程有效率(17/22)为77.3%。35例患者化疗后行妇科检查，其中30例局部肿瘤明显缩小，宫颈旁组织变软、缩小，间隙增宽，阴道浸润软化，有效率(30/35)85.7%；7例局部肿瘤完全消退(20%)，完全缓解；3例术后病理标本未见癌细胞；23例部分缓解(65.7%)；5例无变化；40岁以下保留一侧卵巢，并行卵巢移位，以保证术后生活质量。两者比较差异有显著性(P 0.05)。见表1。

2.2 化疗毒、副反应

35例患者化疗后均有不同程度的消化道反应和骨髓抑制。按EFG制定的化疗急性毒副反应标准制定记录。其中，消化道反应主要是恶心、呕吐、食欲不振等，19例为Ⅰ度反应，7例为Ⅱ度反应，无Ⅲ度和Ⅳ度反应。血液系统主要是骨髓抑制，16例为Ⅰ度反应，9例为Ⅱ度反应，无Ⅲ度和Ⅳ度反应及远期毒副反应。骨髓抑制用粒细胞集体脱落刺激因子治疗后均恢复正常。

2.3 手术情况

所有病例除1例为低分化腺癌化疗后无变化，直接放射治疗以外，其余34例化疗后7～14d行广泛性全子宫切除及盆腔淋巴结清扫术，5例40岁以下保留一侧卵巢并行卵巢移行手术。化疗70%的患者宫颈、阴道病灶明显缩小，大部分患者术前阴道出血明显减轻或停止，手术中组织间隙疏松，易于分离。在分离输尿管隧道、阴道膀胱间隙时出血减少，所有患者均能顺利切除病灶达病灶切缘距离1～2cm以上，术后病理阴道切缘及宫旁组织无癌肿瘤病灶，病灶均居限在宫颈，淋巴结转移9例，无卵巢转移，有4例术中探查淋巴结肿大，但最后病理显示为坏死组织，未见癌细胞转移。29例患者随访至笔者统计时均存活。

表1 化疗后的疗效观察-[n(%)]

3 讨论

新辅助化疗是指在手术或放疗前全身系统或动脉灌注的治疗，达到缩小肿瘤，提高手术切除率，从而改善预后[3]。对于非居块型Ⅰb-Ⅱa期宫颈癌患者，手术是一种有效的治疗方法，预后好，5年生存率80%～90%，但对于淋巴结转移，阴道切缘有癌细胞侵润等危险因素时即使加用放疗，预后效果也很差，5年生存率60%[4]，而居块型宫颈癌，肿块大小与预后密切相关[5]，且随着肿块体积增大其淋巴结转移及远处转移率增高，手术切除病灶的机率很小，放疗对于病灶大致局部控制率低。对这类高危患者术前加用化疗，可以使局部病灶缩小而获得手术机会，以达到：①缩小体积，利于肿瘤的完正切除；②改善宫旁侵润程度，使分期下降到可以手术的期别；③降低癌细胞活力，消灭微转移病灶，减少术中播散及术后转移；④消灭亚临床病灶，减少复发的潜在危险；⑤化疗药物使肿瘤细胞放疗的敏感性增加，起到放疗增敏的作用；⑥通过化疗，可以评价肿瘤对化疗的反应为患者的术后治疗提供依据[5]。

我院35例Ib～Ⅱb期局部晚期宫颈癌的肿瘤直径≥4cm，属内生型，宫颈管明显增粗，癌组织浸润到宫旁组织，手术操作很困难，难以将病灶切除到满意的程度和范围，在分离输尿管、膀胱和直肠阴道间隙中，由于癌组织的浸润使组织间隙粘连紧密，分离困难，手术中癌组织不能彻底的切除，对于年轻患者阴道切除过长，性生活丧失。所以我们认为这类患者术前化疗2～3个疗程，有效率80%，但是疗效与各期别无相关性，与病理类型有关，本组资料中有1例腺癌化疗无效，腺癌的有效率仅为16.67%，低于鳞癌的有效率，两者比较差异有统计学意义，那么宫颈鳞癌的化疗效果及预后远优于腺癌。

本组化疗后的患者，进行广泛性全子宫切除及盆腔淋巴结清扫术，手术成功率100%，经化疗后宫颈肿瘤体积缩小，癌组织局限，减少肿瘤负荷，使正常组织与癌组织界限清晰、疏松，有利于手术中的分离，手术后病理表明阴道切缘无癌肿瘤浸润，淋巴结转移率26.47%，其中4例淋巴结肿大的患者病理显示为坏死组织，因而获得了手术时机。从35例化疗患者初步分析来看，2～3个疗程的化疗后，肿瘤一旦完全缓解，应积极手术治疗，手术治疗后根据病理情况再决定是否化疗或放疗。本组采用PVB方案化疗2～3个疗程，能够提高患者近期疗效。有人认为新辅助化疗可控制宫颈癌病灶，减少淋巴结转移机会及减低淋巴结转移率、宫旁组织浸润率、脉管侵犯率。35例宫颈癌的新辅助化疗及手术治疗，术前给予化疗是有效、可行、安全的，无一例化疗相关性死亡，对化疗的毒副反应均耐受。新辅助化疗使局部晚期的宫颈癌患者得以手术诊疗，特别对于年轻的患者，手术中行卵巢移位，不仅提高了生存率，也大大提高了生活质量，但目前无提高5年的生存率等改善预后的确切报道，有待于临床观察和规范治疗。

[1]吕卫国.局部晚期宫颈癌的新辅助化疗[J].国外医学.妇产科学分册,2000,27(01):37-38.

[2]吕娟,刘志鹏.新辅助化疗治疗宫颈癌31例临床观察[J].实用妇产科杂志,2006,22(8):469.

[3]张志毅,章文化.现代妇科肿瘤外科学[M].北京:科学出版社,2003:115-120.

[4]Yeh SA,Wan Leung S,Wang CJ,et al.Postoperative radiotherapy in early stage carcinoma of the uterine cervix:treatment results and prognostic factors[J].Gynecol Oncol,1999,72(1):10-15.

[5]宋水勤,张国楠.宫颈癌的新辅助动脉化疗现状[J].实用医学临床杂志,2005,2(2):22-25.