132例慢性HBV携带者肝组织病理分析

曹天高 李朝霞 厉景南 施云珍 蔡承红

(东阳市人民医院,浙江 东阳 322100)

根据中国乙肝防治指南,对于慢性HBV携带者,因血清丙氨酸转氨酶(ALT)正常,主张经肝组织病理检查证实有中度(G2～3)及以上炎症坏死和(或)中期(S2)及以上纤维化病变,才给予抗病毒治疗。本文对132例慢性HBV携带者进行了肝组织病理检查,以了解肝组织病变谱,及肝细胞炎症活动度和纤维化程度的比例,为以后对慢性HBV携带者的诊治提供病理上的参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 132例慢性HBV携带者为2004年1月至2008年10月东阳市人民医院感染科住院患者(先在感染科门诊就诊,根据其意愿而收入住院)。病例符合2000年中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的《病毒性肝炎防治方案》的诊断标准[1]。同时排除以下对象:⑴亚临床乙型肝炎:感染HBV后可能呈一过性亚临床型过程,无症状及体征,HBsAg呈短暂阳性后即阴转,一般在6个月内可检测到抗-HBs;⑵急性乙型肝炎早期:感染HBV后,当ALT升高前10～60天和临床症状出现前HBsAg即呈阳性。因此在这段时间内对感染者进行随访,发现ALT升高及其他肝炎表现,且6个月内HBsAg阴转或检测到抗-HBs,则这部分患者为急性乙型肝炎;⑶HBsAg假阳性:由于检验误差和一些自身免疫性疾病可出现HBsAg假阳性反应,这些疾病有非肝炎肝硬化、慢性肾炎、脉管炎及过敏性紫癜等,如:HBsAg弱阳性标本应进行复查,并选用不同厂家、不同批号的试剂复检以排除。其中,男103例,女29例,年龄 17岁～55岁,平均31.5岁。

1.2 肝穿方法 所有患者住院后常规检查血小板、凝血时间和凝血酶原活动度,合格者在病房采用负压吸引经皮快速肝脏穿刺法活检。肝脏穿刺针采用上海埃斯埃医械塑料制品有限公司生产的肝脏活体组织快速穿刺针(B49-04吸入式肝脏针16#)。要求穿出的肝组织至少有1.0cm长。

1.3 肝组织病理检查 肝组织常规用10%甲醛固定,石腊包埋切片,苏木素伊红染色,由高年资病理科医师进行盲法阅片。病理诊断按2000年中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的《病毒性肝炎防治方案》的诊断标准[1],进行慢性肝炎的炎症分级(G0～4)和纤维化分期(S0～4)。慢性肝炎的肝组织病变程度划分也按2000年中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的《病毒性肝炎防治方案》的诊断标准[1],即轻度慢性肝炎:G1～2,S0～2;中度慢性肝炎:G3,S1～3;重度慢性肝炎:G4,S2～4。应用EnVision二步法对病理切片进行HBsAg、HBcAg免疫组化检测,试剂购于上海基因有限公司。诊断标准:无明显HBsAg阳性细胞为阴性,用(-)表示;HBsAg阳性细胞数＜25%为阳性,用(+)表示;25%～50%为中度阳性,用(++)表示;超过50%为强阳性,用(+++)表示。因HBcAg常在肝细胞核内以免疫复合物形式存在不易被检出,故检出者以(+)表示,未检出者以(-)表示。

1.4 血清学检测 乙型肝炎病毒血清学检测试剂由上海科华生物技术有限公司生产,乙型肝炎表面抗原(HBsAg)、乙型肝炎表面抗体(抗-HBs)、乙型肝炎e抗原(HBeAg)采用ELISA检测方法的双抗体夹心法,乙型肝炎e抗体(抗-HBe)、乙型肝炎核心抗体(抗-HBc)采用ELISA检测方法的竞争抑制法,具体方法按说明书进行。肝功能:血清丙氨酸转氨酶(ALT)和天门冬氨酸转氨酶(AST)试剂由上海复星长征医学科学有限公司生产,采用HITACHI7600型自动生化分析仪,正常值小于40U/L。HBV DNA定量检测:采用乙型肝炎病毒核酸扩增(PCR)荧光定量法检测,试剂盒由上海克隆生物高技术有限公司提供,本品对HBV的检测灵敏度为103拷贝/ml,检测范围为103～108拷贝/ml。

1.5 统计学处理 计量资料常用t检验,计数资料采用χ2检验和四格表的确切概率法检验。

2 结 果

2.1 132例慢性HBV携带者肝细胞炎症活动度分级和纤维化分期情况 见表1。

表1 132例慢性HBV携带者肝细胞炎症活动度分级和纤维化分期

2.2 肝组织免疫组化结果 132例患者肝组织全部HBsAg阳性,其中HbsAg(+)42例(占 31.8%),HbsAg(++)86例(占65.2%),HBsAg(+++)4例(占 3.0%)。HbcAg(+)98例(占 74.2%),HbcAg(-)34例(占25.8%)。见表2。

表2 肝组织免疫组化结果

2.3 不良反应 本组中的全部肝穿刺患者,无严重并发症,仅有局部少许出血,有少部分患者开始几天有局部疼痛,以后逐渐缓解,无死亡病例。

3 讨 论

我国是乙型肝炎高发区,2008年4月21日我国卫生部发布最新全国人群乙肝血清流行病学调查结果:我国人群乙肝表面抗原携带率为7.18%,目前有乙肝表面抗原携带者约9300万人。随着对乙型肝炎病毒感染自然病史认识的深化,抗乙肝病毒治疗在慢性乙型肝炎治疗的地位已得到确立,但无论是干扰素,抑或核苷(酸)类似物如拉米夫定,其适应证均为伴有血清转氨酶升高的慢性乙型肝炎,对转氨酶持续正常的HBV感染病例的处理,目前尚无一致看法[2]。慢性HBV携带者的预后和转归直接影响着人民的健康。

目前认为HBV持续感染的原因,一是HBV诱导了一种无效的抗病毒免疫应答,另一就是HBV逃避有效的免疫应答,使机体的免疫系统不能识别病毒而造成耐受[3]。

慢性HBV携带者肝组织病变可无改变,亦可出现由轻微病变至肝硬化的系列肝组织病变谱[4]。本组发现132例慢性HBV携带者中肝组织有明显病理改变者占90.2%(119/132),其中G1占48.5%(64/132),G2占34.8%(46/132),G3占6.1%(8/132),G4占0.8%(1/132),S0占15.2%(20/132),S1占56.1%(74/132),S2占19.7%(26/132),S3占9.1%(12/132)。结果显示,有41.7%的慢性HBV携带者肝组织炎症分期达G2或G2以上,有28.8%慢性HBV携带者肝组织纤维化分级达S2或S2以上。132例患者中,病理诊断肝组织炎症和(或)纤维化改变正常者仅13例(占9.8%),轻度慢性肝炎108例(占81.8%),中度慢性肝炎10例(占7.6%),重度慢性肝炎1例(占0.76%)。赵鸣桂等[5]报道80%～100%慢性HBV携带者的肝组织病理有异常改变[5],但本文结果较一般文献报道为高。有脾肿大或偏大者39例(29.5%),故可能为所选患者病程相对较长之故,有待随机选取大样本病例,进一步研究。可见肝功能ALT并不能完全反映乙肝病毒引起的肝损害,单凭肝功能ALT指标来判断慢性HBV携带者肝组织病变程度是不够的。

本组患者免疫组化均有HBsAg表达,但表达的量不尽相同。肝组织病变程度与肝组织中的HbsAg表达强度无显著性差异,可见不能以肝组织HBsAg表达的量来衡量慢性HBV携带者肝组织病理病变程度。本组患者免疫组化HBcAg检出率也较高,达74.2%,但尚有25.8%的患者未检出HBcAg,可能与HBcAg常和抗-HBc在肝细胞核内形成免疫复合物,使HBcAg被封闭而不易检出有关。肝组织病变程度与肝组织中的HbcAg表达强度也无显著性差异。

本组研究资料提示,单纯依靠肝功能ALT水平来判断慢性HBV携带者病情是不够的,对于病毒处于复制活跃状态的慢性HBV携带者,应将肝穿刺活检作为判断肝组织病变程度和是否需抗病毒治疗的主要依据。虽然肝脏有丰富的血供,但有关经皮肝穿的并发症并不多见。本组132例慢性HBV携带者肝穿刺检查中,无严重并发症,仅有局部少许出血,有少部分患者开始几天有局部疼痛,以后逐渐缓解,无腹腔内大出血等严重并发症,更无死亡病例。据报道,经皮肝活检术死亡率仅为 1/10000[6]。因此,负压吸引经皮快速肝脏穿刺法操作简便安全,成功率高,无明显不良反应,需行肝穿刺活检的病人,可放心接受。

[1] 中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分.病毒性肝炎防治方案.中华肝脏病志,2000,8(6):324

[2] Malik A H,Lee W M.Chronic hepatitis B virus infection:treatment strategies for the next millennium.Ann Intern Med,2000,132(9):723

[3] 胡章勇,文维群.乙型肝炎病毒持续感染机理的研究进展.国外医学病毒菌分册,2000,7(4):100

[4] 骆抗先.乙型肝炎临床与活体组织病理.北京:科学出版社,2001:174

[5] 赵鸣桂,邹焕文.乙肝病毒携带者肝组织学的改变.天津医药,2005,33(9):550

[6] Bravo A A,Sheth S G,Chopla S.Liver biopsy.N Engl S Med,2001,344(1):495