糖尿病患者社区医院规范化管理的疗效观察

刘虹丽 张帆 戴亚丽 卢东晖 蓝薇 林中

近年，糖尿病在全球范围内发病率显著升高，我国糖尿病的发展蔓延同样十分严重。杨文英教授等最新完成的我国成年人中糖尿病患病率调查显示，我国总糖尿病患病率和糖尿病前期患病率分别为9.7%和15.5%，据此推算，我国约有9240万成年人患有糖尿病，1.482亿成年人处于糖尿病前期［1］。这一最新数据的公布证实我国糖尿病患者人数已经超过印度成为全球糖尿病患者人数第一大国。因此，积极、有效的控制糖尿病已成为医学界面对的严峻课题。从国内外经验来看，依托社区开展防治工作，是预防和控制慢性病的最有效选择［2，3］。本研究纳入的糖尿病患者在大型综合性医院接受检查后，由专科医生根据《中国糖尿病防治指南》制定规范化的治疗方案，后患者到定点的社区医院进行随访、治疗3个月，观察患者血糖、血脂等指标控制情况，探索适合我国国情的糖尿病管理模式。

1 资料及方法

1.1 一般资料 门诊糖尿病患者共134例，其中男82例，占61%，女52例，占39%。入选标准为符合WHO(1999)糖尿病诊断标准，除外妊娠、急性心梗、脑梗、手术、外伤及有严重肝、肾功能障碍的患者。患者年龄23～82岁，平均年龄(54.2±12.6)岁。病程平均年数3.00(1.33～6.00)年。

1.2 研究方法

1.2.1 试验设计 对社区医院医生进行糖尿病知识及管理模式的培训，贯彻基于《中国糖尿病防治指南》的规范化诊治方案。对患者进行糖尿病健康教育，指导患者饮食、运动、自我血糖监测方法，指导患者记录血糖检测结果及患者记录表［4］。

1.2.2 自我血糖监测(SMBG)采用德国拜耳公司拜安易血糖仪及血糖试纸进行。生化指标检测采用我院生化室全自动生化仪及相应检验试剂。

1.2.3 试验流程 入组患者测空腹血糖(FBG)、正常用药状态下餐后2h血糖(P2BG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、空腹C肽(C-P)、餐后2hC肽(P2C-P)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL);由内分泌专科医师对入组患者进行病史及相关信息的调查，包括性别、年龄、身高、体重、血压、脉搏。记录患者病程、并发症、合并症等。确定综合性规范化治疗方案并与定点社区医院随访医生联系。患者到社区医院随访、治疗。3个月后患者出组，复查各项化验指标及体检指标，回收患者记录表，统计患者血糖监测次数等指标。

2 结果

2.1 患者入组与出组血糖控制指标及胰岛功能比较 患者出组时FBG、P2BG及HbA1c均较入组时明显下降，其中FBG下降13%，P2BG下降18%，HbA1c下降14%，差异有统计学意义(P＜0.01)，提示降糖治疗有效见表1。患者空腹C肽及餐后2hC肽均无明显变化(P＞0.05)，提示短期治疗对改善患者胰岛功能无显著效果。

表1 患者血糖控制水平比较()

表1 患者血糖控制水平比较()

入组 出组 P值FBG 7.92±1.80 6.91±0.70 0.000 P2BG 12.71±3.39 10.45±2.21 0.000 HbA1c 8.18±1.79 7.03±0.88 0.000

2.2 患者入组与出组血脂水平比较 入组时患者有混合型高脂血症，经3个月治疗后患者TC、TG及LDL水平较入组时明显下降，有统计学意义(P＜0.01)，HDL变化不明显(P＞0.05)，提示积极治疗使患者血脂下降见表2。

表2 患者血脂水平变化()

表2 患者血脂水平变化()

入组 出组 P值TC 5.02±0.88 4.75±0.40 0.000 TG 2.02±0.76 1.71±0.30 0.000 HDL 1.26±0.26 1.25±0.20 0.600 LDL 3.19±0.76 2.98±0.35 0.000

2.3 患者入组与出组FBG、P2BG和HbA1c达标率比较:根据《中国糖尿病防治指南》制定的血糖控制目标，确定血糖达标标准:FBG≤6.1mmol/l，P2BG≤8.0mmol/l，HbA1c≤6.5%。患者入组与出组各项指标达标率比较均无显著性差异(P＞0.05)。

2.4 血糖监测次数与出组糖化血红蛋白之间相关性研究:试验期间患者平均血糖监测次数为(17.6±5.9)次，平均用于血糖监测的费用为(83.9±28.1)元。血糖监测次数与出组糖化血红蛋白之间为负相关，相关系数r=0.465(P＜0.01)。

3 讨论

糖尿病与高血压、冠心病是我国发病率极高的慢性非传染性疾病，目前这类疾病临床控制现状不容乐观，普遍存在着“患病率高、知晓率低、控制率低”的情况。糖尿病慢性并发症所导致的失明、截肢、肾衰竭和心血管疾病等，不仅危害患者的健康、降低生活质量，而且加重家庭和社会的经济负担。2002年调查显示，中国城市治疗2型糖尿病及其并发症的直接医疗总成本为188亿元，占卫生总费用的3.95%。众多临床实验已经证明早期控制血糖、血脂、血压等危险因素，可降低糖尿病患者并发症的发生率，降低死亡率，改善患者生活质量［5，6］。相对于各大综合性医院患者人满为患、医疗费用较高、“看病难、看病贵”的现状，社区医疗机构具备就诊方便、价格经济、环境温馨等有利条件，可以对患者进行较为细致的健康教育和长期随访，给予糖尿病患者综合治疗。通过提升基层医院的医疗水平，执行规范化诊疗方案，进行合理的双向转诊，可以最大程度上发挥社区医院的优势。

众多研究结果提示，健康教育是社区综合防控糖尿病的主要措施之一，通过提高糖尿病患者及其家庭的自我管理能力可有效地帮助糖尿病患者良好控制病情，并提高生活质量［7］。因此，本研究建立在对医生进行规范化诊治方案培训、对患者进行充分的糖尿病健康教育的基础上，保证研究能顺利进行。结果显示，经过社区医院3个月规范化诊治，患者空腹血糖、餐后血糖及糖化血红蛋白均较入组时明显下降，提示患者血糖控制明显好转。同时患者胰岛功能无明显变化，提示血糖控制好转主要与严格饮食控制、积极运动及合理的药物治疗有关。患者入组与出组时血糖及糖化血红蛋白的平均水平均高于《中国糖尿病防治指南》制定的血糖控制目标，且标达标率比较均无显著性差异，这与我国目前糖尿病控制现状一致［8］，提示短期治疗难以使患者血糖达标，需要长期随访、坚持治疗，如延长试验观察时间可能看到更好的治疗效果。同时，近年来的一些大型临床研究也提示，对于不同年龄以及合并不同并发症的患者应制定个体化的血糖控制目标，因此不能简单的以血糖或糖化血红蛋白的达标率作为评价治疗效果的唯一标准。糖尿病患者多合并血脂异常，其特点为TG增高、HDL降低、LDL轻、中度增高。本研究入组糖尿病患者TG、TC、LDL均未达到血脂控制的标准。在降糖治疗的同时给予患者低脂饮食及相应降脂药物治疗，3个月后患者血脂水平较入组时明显下降，提示饮食控制及药物治疗有效，同时血糖水平下降也有助于脂代谢改善。

新医改强调加强基层医疗卫生机构的建设，社区医院将成为慢性疾病长期随访的主要部门。上海市某试点社区对1000余例糖尿病患者进行为期一年的强化管理后，糖尿病慢性并发症筛查率、平均血糖达标率、糖尿病知晓率均明显提高。同时规范化管理还显著降低了患者的医药费［9］。本研究强化了社区糖尿病患者自我血糖监测的重要性，患者在3个月中平均监测血糖的次数接近18次，平均每次监测的费用仅为4.8元。从血糖监测次数与出组糖化血红蛋白之间相关性研究的结果可以看到，监测血糖次数越多的患者其糖化血红蛋白控制越好，这与患者了解自身血糖水平后更积极控制并配合治疗有关，充分证明自我血糖监测的重要性。

本研究立足基层，初步评价了社区医院规范化管理糖尿病患者的疗效，探索适合我国国情的糖尿病防治方案与模式，取得了较好的临床疗效，患者血糖、血脂明显下降。进一步延长治疗时间，根据病情及时进行双向转诊，贯彻慢性病长期防控的措施，可能得到更好的临床效果。

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