有机磷中毒患者血胆碱酯酶活性的变化规律及临床意义

于名杰

急性有机磷中毒(AOPP)是内科常见的急症之一，本研究总结了我院1997年10月至2008年4月间收治的AOPP患者共51例，全部应用改良的EIIman法［1］测定患者全血及 血清胆碱酯酶(ChE)活性，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象 AOPP患者共51例，男16例，女35例，年龄8～75岁，其中敌敌畏中毒患者24例，对硫磷中毒者11例，甲拌磷中毒者6例，稻瘟净中毒者3例，内吸磷中毒者2例，甲胺磷中毒者2例，辛硫磷中毒者1例，水胺硫磷中毒者1例，乐果中毒者1例，均为口服中毒，服毒量为20～350ml，中毒至就诊时间为20～180min。参照《职业性急性有机磷农药中毒的诊断及处理原则》［2］进行诊断和病情分级，51例患者中轻度中毒8例，中度中毒12例，重度中毒31例，各组间年龄、性别差异均无显著性(P＞0.05)，全部患者均无心、肺、肝、肾、脑病，无高血压、糖尿病、贫血、营养不良、甲状腺功能亢进、及结缔组织病。

1.2 正常对照组 共 37例，男15例，女22例，年龄9～74岁，均为经体检健康者。

1.3 方法 研 究对象均于入院时立即采末梢血，之后给予常规治疗(包括清除毒物、应用双复磷或氯磷定、阿托品及积极的对症支持治疗)，再于治疗后 6 ～12、24、48、72、96、120h 及出院时采末梢血(轻度患者96h与出院时相同)，由本院检验科采用改良的EIIman法，用721型分光光度计测定ChE活性。37例健康人同期采集末梢血测定ChE活性。

2 结果

48例存活患者全血及血清ChE活性测定结果见表1。轻、中、重中毒患者全血ChE活性在治疗前均较对照组均明显降低(P＜0.01);各治疗组在治疗后72hChE活性在治疗前有显著性差异(P＜0.01或P＜0.05);中、重度患者在入院时ChE活性已经明显下降，分别于治疗后24h显著降低，至48h则开始缓慢回升，但出院时仍未恢复正常水平(P＜ 0.01);血清ChE活性波动较大，且较离散，恢复相对较快。

表1 48例AOPP存活患者血胆碱酯酶活性的变化(，×104U/L)

表1 48例AOPP存活患者血胆碱酯酶活性的变化(，×104U/L)

注:与对照组比较:*P ＜0.05，＊＊P＜0.01;与同组治疗前比较:▲P＜0.05，△P ＜0.01

组别 例数治疗后6～12h 24h 48h 72h 96h 120h 出院时对照组37 10.68±0.86轻度组 8 6.99±0.54＊＊ 6.49±0.27＊＊ 6.15±0.39＊＊ 6.62±0.31＊＊ 7.99±0.27＊▲ 9.12±0.31＊△ 10.9±0.54△ 10.19±0.56△中度组 11 4.51±0.88＊＊ 4.01±0.59＊＊ 3.50±0.29＊＊ 3.96±0.56＊＊ 5.00±0.29＊＊▲5.63±0.30＊＊△6.50±0.29＊＊△ 7.21±0.53＊＊△重度组 29 1.59±0.85＊＊ 1.06±0.58＊＊ 0.50±0.33＊＊ 1.53±0.28＊＊ 2.69±0.37＊＊▲3.22±0.65＊＊△4.85±0.45＊＊△ 6.70±0.43＊＊△对照组 37 6.68±0.86轻度组 8 2.49±0.27＊＊ 2.25±0.14＊＊ 1.75±0.34＊＊△ 2.49±1.54＊＊ 2.10±0.32＊＊▲ 2.62±0.31* 4.29±0.70△ 4.98±1.08△中度组 11 1.63±1.30＊＊ 1.31±0.61＊＊ 0.82±0.25＊＊△ 1.12±0.40＊＊ 1.76±0.60＊＊ 2.00±0.59＊＊△ 2.47±0.50＊△ 3.24±1.54＊△重度组 29 0.47±0.43＊＊ 0.25±0.17＊＊ 0.13±0.11＊＊△ 0.37±0.16＊＊ 0.71±0.31＊＊▲0.97±0.14＊＊△2.58±0.31＊＊△ 2.32±0.99＊＊△

2.2 3例死亡患者的全血及血清ChE活性测定结果见表2。3例患者的全血ChE活性在治疗前明显降低，至72h均未回升，病例1于第7天死亡，病例2于第4天死亡，病例3于3d死亡。

表2 3例AOPP死亡患者血胆碱酯酶活性的变化(×104U/L)

3 讨论

3.1 体内胆碱酯酶可分为真性胆碱酯酶和假性胆碱酯酶两类，真性胆碱酯酶(或称乙酰胆碱酯酶)，主要存在于中枢神经系统灰质、红细跑、交感神经节和运动终板中，水解乙酰胆碱(ACh)作用最强，假型胆碱酯酶(或称丁酰胆碱酯酶)存在于中枢神经系统白质、血清、肝、肠黏膜下层和一些腺体中，能水解丁酰胆碱，但难以水解AHc［4］。全血ChE活性，主要由红细胞ChE构成，约占全血ChE活性的84%，而血清ChE活性值仅占16%，故测定全血ChE活性较单纯测定血清ChE活性更有意义，更能反映ChE抑制程度［1］。从表1可以看出，全血ChE变化与中毒程度相一致，轻、中、重度中毒之间差异显著，而血清ChE活性则较离散，波动较大，这可能与血浆ChE被有机磷抑制后恢复较快有关，且易随体液的变化而发生波动，故其反映中毒程度的准确性较差。

3.2 本组资料的全血ChE活性动态变化规律，中重度存活患者ChE活性于治疗后继续下降并于24h显著降低，48h后缓慢回升，与文献［3］报道的血清ChE动态变化不符，但ChE活性恢复的快慢与有机磷种类、服毒量和治疗情况也有关。3例死亡患者的全血ChE动态变化则表现为治疗后ChE活性持续不回升，原因可能是在中毒后72h内仍有游离的有机磷成份存在或在肝内生成毒行更强的物质，并通过肠-肝循环再吸收［6］，不断产生磷酰化ChE。全血ChE相对回升缓慢，主要是红细胞的ChE老化后，一般不能自行恢复，需待数月至红细胞再生后全血ChE活行才能恢复。

3.3 尽管全血ChE活性在出院时仍未恢复至正常，但患者已无毒蕈碱样、烟碱样和中枢伸经系统症状，其主要原因可能有以下三方面:①A0PP的症状主要是由于交感神经节、运动终板及中枢神经系统灰质内的ChE被抑制所致，而这些部位的ChE恢复很可能较红细胞为快［7］;②与应用复能剂有关。因肟类复能剂具ChE重活化作用以外的解毒机制［8］，可抑制中枢和周围胆碱能神经ACh释放，产生突触前抑制效应，并与中枢和周围神经突触的M受体结合产生变构效应，使之对ACh的敏感性降低，对与离子通过有关的N受体产生阻滞效应，引起突触后抑制［9］;③中毒后机体对积聚的ACh耐受性增高［7］，故人体各组织器官在较低胆碱酯酶活性状态下，尚能维持正常的生理功能。

综上所述，ChE活性持续不升或升高后再度下降者，预后较差，故研究AOPP患者血液ChE活性的动态变化，除了可以判断病情外，尚可提示疾病的预后。有机磷中毒后尽早应用阿托品及反复应用肟类复能剂。血胆碱酯酶能快速恢复，还能减少有机磷在肝胆脂肪库等滞留，早期预防呼吸肌麻痹发生作用［10］。再中毒后72h后仍需用碱性药物，以使残毒解毒失效(敌百虫除外)，肟类化合物的使用不应仅限于中毒后72h内，应充分利用该药物的ChE的重活化效应和非重活化效应［5］;若72h后ChE活性仍持续不升，可考虑输入新鲜血以补充有活性的ChE。

［1］张金松，黄金祥，史硕岭，等.全血、红血球、血浆胆碱酯酶活性微量、快速、比色测定法.卫生研究，1987，16(6):36-38.

［2］丁钨，倪为民.职业病、中毒、物理损伤诊断手册.上海医科大学出版社，1994:441-443.

［3］刘云建，候云修，王学僖，等.急性有机磷农药中毒胆碱酯酶活性变化与反跳的关系，滨州医学院学报，1996，19(2):122-124.

［4］叶任高.内科学.人民卫生出版社，2000:945-960.

［5］程运友，故漫，曹伟华，等.急性有机磷中毒72h后继续应用胆碱酯酶复解剂的研究.中国危重病急救医学，1998，10(11):683-684.

［6］宋芹，王翠萍，戈秋影.测定有机磷农药中毒患者血清肌酸激酶与血胆碱酯酶对判断中毒程度的比较.中国危重病急救医学，1998，10(11):683-684.

［7］赵德禄.胆碱酯酶特征与急性有机磷中毒的临床联系.中华内科杂志，2000，39:653-654.

［8］Van Helden HPM，et al. Therapeutic efficacy of Hl-6 in somen poisonedmarmoset monkeys. Toxicol APPL Pharmacol，1992，115:50-56.

［9］Herman FM，et al，Pharmcolgical effects of oximes: how relvant arethey. Arch Toxicol，1996，70: 779-786.

［10］Michael E，Nick AB，Peter E，et al. Managemengt of acute organophosphoruspesticide poisoning. Lancet，2008，371 ( 9612 ) :597-607.