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实施运行病历质量监控对终末病案质量的影响分析

2010-05-30陈玲王丽莉曲秀娟林子玲

中国实用医药 2010年20期
关键词:终末病案病历

陈玲 王丽莉 曲秀娟 林子玲

卫生部在医院管理年方案中提出:“健全医院规章制度和人员岗位责任制,严格落实医疗质量和医疗安全制度。做到人人知晓,落实到位。其中,对病历的管理,要重点加强运行病历的实时监控与管理”。目前医疗环境变化巨大,患者对医疗服务质量的要求越来越高,加之病历涉及诸多的社会因素如医疗保险、纠纷处理、交通事故鉴定等,病历复印的频度及数量骤然增加,对病案的要求也相应提高。因此,医院各级人员转变病历质量监控观念,变终末监控为事前、事中监控,质控医师深入科室以及科室内部加强对运行病历的环节质量控制,才能有效提高病历的总体质量[1,2]。

我院自2006年起开始实施运行病历质量监控,本文通过对2006年实施运行病历质量监控前后各三年,即将2003~2005年的终末病案质量与2006~2008年的终末病案质量进行比较分析,同时将2006~2008年运行病历环节质量与同期终末病案质量进行比较分析,结用使用统计学分析,评价实施运行病历质量监控对终末病案质量的影响。

1 资料与方法

1.1 资料来源 我院某20个科室2006年前后各三年,即2003~2005年与2006~2008年的终末病案质量评价指标,包括甲级病案率(%)、病案回收率(%)、病案缺陷率(%)[3],数据来源于医院医疗统计信息报表及病案质量管理报表;2006~2008年期间根据《中山大学住院运行病历评价标准》对住院运行病历质量进行评分,抽取以上20个科室的检查结果,以合格率(%)表示。

1.2 方法 终末病案质量评价指标采用SPSS13.0统计分析软件,各组间实施运行病历质量监控前后采用随机化配对设计资料均数的t检验。住院病历环节质量评分结果(合格率)与同期终末病案质量评价指标进行图表对比分析。

2 结果及分析

2.1 结果

表1 2006~2008年与2003~2005年平均甲级病案率(%)比较

表2 2006~2008年与2003~2005年平均病案缺陷率(%)比较

注:采用SPSS13.0随机化配对设计资料均数t检验,t=4.394,P=0.00,P <0.05

表3 2006~2008年与2003~2005年平均病案回收率(%)比较

2.1.1 在实施运行病历质量监控后,甲级病案率、病案回收率、病案缺陷率较实施运行病历监控前差异比较有统计学意义(P<0.05),详见表1~3。

2.1.2 2006~2008年终末病案甲级病案率、病案回收率呈逐年递增曲线,与同期住院病历环节质量(合格率)递增趋势一致。

表4 2003~2008年环节病历质量与终末病案质量比较

2.2 分析 住院病历环节质量监控的特点是实时性,及时发现问题,及时纠正。加强住院病历环节质量的监控,及时发现病历缺陷,把缺陷消灭在病历形成的过程中,因此从根本上提高了环节病历质量,同时也相应地提高了终末病案的质量。将2006~2008年终末病案质量与2003~2005年终末病案质量对比,明显改善的问题包括各项记录完成的及时性,知情同意书的签署,首页填写的规范性,病程记录的真实性等。

3 讨论

经过对比分析,通过加强住院病历环节质量的监控,确实能够有效地提高终末病案的质量。但是除此之外,在思想上提高对病案质量的重视程度,强化病案质量意识;重视病案终末质量控制的信息反馈,避免同类错误的反复出现;加强病历书写的培训,特别是针对新毕业医师、研究生的岗前培训;提高科室质控医师在提高病案质量方面的积极作用;建立缺陷管理制度及处罚制度等措施。终末病案质量的提升应该从医院、科室和个人三个方面同时加强管理,才能从根本上,更加有效地发挥作用。

总之,病案记录必须是即使、有效、真实、全面、严谨的,质量是其核心,提高病案质量是提高整体医疗质量的灵魂,所以,抓好病案质量,需要全体医务人员的共同努力和支持。

[1]姚峥,周莲娥,李小莹,王力红.住院病历质量实时监控的探讨.中华医院管理杂志,2006,22:172-173.

[2]朱士俊,董军,曹秀堂,等.医院医疗质量实时控制概述.中华医院管理杂志,2002,18:331-333.

[3]陈雪辉,曾小军,李少玲.2005~2007年我院病历质量分析.中国医药导报,2008,22:118-119.

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