冠状动脉旁路移植术后早期心房颤动的相关因素分析

周长伟 张伟峰

心房颤动(AF)是冠状动脉旁路移植(CABG)术后最常见的心律失常，其发生率约为25% ～40%［1，2］。虽然部分AF为阵发性，但可反复发作。AF对血流动力学有一定的影响，尤其对左心室功能差、有脑卒中高危因素的患者更为不利。我们回顾性总结101例行CABG手术治疗的冠心病患者的临床资料，分析术后早期AF发生的相关因素，探讨其相应的防治措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2003年3月至2006年08月期间住院手术治疗的CABG病例103例，去除其中CABG+瓣膜手术2例，将101例单纯CABG的病例列为研究对象，全组病例均有术后常规心电监测3d或3d以上，有心电图描记记录。按术后是否有持续5min或以上的AF发生将患者分为AF组和非AF组。

1.2 方法 每组获取可能与CABG术后AF发生有关的术前、术中和术后的临床资料。术前因素包括:性别、年龄、有无AF、心肌梗死、高血压病、糖尿病、左室射血分数(LVEF)、以及右冠状动脉(RCA)近-中段狭窄(＞50%)的病例;术中因素包括:体外循环时间、主动脉阻断时间和手术方式(是否为非体外循环下冠状动脉旁路移植术OPCAB);术后因素包括:机械辅助通气时间、术后3日胸腔引流总量、以及术后用药的影响(β受体阻滞剂、Ca2+拮抗剂、肾上腺素能受体激动剂及洋地黄类药物)。

2 结果

22例术后发生AF，发生率为21.8%(22/101)，与文献报道相一致［3］。AF发生的时间分别为:术后3d内发生19例(77.3%)，其中术后当天2例，第1天6例，第2天7例，第3天4例;术后4d以上发生3例(23%)，其中4～7d2例、7d以后1例。术后AF的发生率随着年龄的增加而增加，年龄＞65岁者术后AF的发生率显著增加。

术前LVEF为33.6% ～75.8%，平均(56.1±10.2)%;体外循环时间45～167min，平均(122.5±36.1)min;主动脉阻断时间29～130min，平均(111.2±29.4)min;每例移植血管桥1～5支，平均(2.8±1.0)支;术后呼吸机辅助通气时间0～63.5h，平均(13.7±7.5)h;术后胸腔引流总量175～2020 ml，平均(577.8±208.6)ml。两组比较有统计学差异，见表1。

表1 术后AF组和非AF组资料对比

非体外循环下冠状动脉旁路移植术(OPCAB)23例，3例术后发生AF(13.0%)，体外循环下冠状动脉旁路移植术78例，19例术后发生 AF(24.4%)，两组有显著性差异。RCA近-中段狭窄＞50%的患者共11例，其中9例术后发生AF，发生率高达为81.8%。3例术前存在AF，术后该3例继续存在AF，为100%。

表2 AF组和非AF组临床资料比较

两组比较，术后早期未能应用β受体阻滞剂有显著性差异(P＜0.05);而性别、心梗史、高血压病史、糖尿病史、洋地黄类药物应用、LVEF(%)大小在两组间无明显差异(P＞0.05)，见表2。

3 讨论

AF是CABG术后最常见的心律失常，本组发生率为21.8%，且77.3%发生在术后3d内，说明手术过程中某些因素可能是导致AF发生的原因。郭岩等［4］报道，体外循环时间长短的差异对术后AF的发生有显著性意义，作者的结果与之相似。体外循环本身为一种非生理的循环过程，转机过程中较多红细胞受损或破坏，全身组织(尤其是肾脏)灌注不足，必然造成水电解质和酸碱平衡的紊乱;另外，体外循环激活补体系统，中性粒细胞和单核细胞释放氧自由基和细胞毒素，导致全身多器官的炎性反应，加重心肌水肿，心肌细胞摄氧功能下降，肺间质水肿，同时微栓可造成肾、脑、胃肠及肝脏的损害，引起全身代谢的紊乱。体外循环时间越长，上述两种情况就越重。因此，缩短体外循环时间，减少其造成的损伤，需要手术相关人员的密切配合，尤其是手术医师技术的提高。特别是序贯式搭桥的临床应用，可进一步缩短体外循环和手术时间，有利于预防术后AF。另外，我们认为，对于体外循环时间长的患者，适当应用乌司他丁和肾上腺皮质激素如甲基强的松龙可减少全身性炎性反应及其对各器官(尤其是心脏和肾脏)的损伤，有利于减少术后心律失常(包括AF)的发生率。本组资料同时显示采用OPCAB手术方式的患者术后AF的发生率显著低于CCABG，说明OPCAB可避免心脏缺氧性停跳及缺血-再灌注损伤。Birdi等［5］证明心肌损伤的特异性蛋白-肌钙蛋白I的释放在OPCAB患者中明显降低;Bouchard等［6］检测了OPCAB患者术后乳酸、肌酸激酶同工酶(CKMB)的含量，均明显低于CCABG患者;说明在手术过程中如果能够避免使用体外循环等因素，可减少对心肌的损伤、降低CABG术后AF的发生率。

随着年龄的增长，心脏的组织结构发生改变，表现为心肌纤维化增加，心肌细胞间脂肪组织沉积，心房扩大，影响心房内的传导系统，这是老年人AF的发生率较高的病理基础。

窦房结动脉和房室结动脉均自右冠状动脉近-中段发出，这段动脉的狭窄会影响到窦房结和房室结的血供，进而影响其功能以及其间的传导系统，导致AF的发生。中国人的冠状动脉多为右优势型［7］，因而右冠状动脉近-中段狭窄在AF发生中的作用更加突出。

本组中AF组术后胸腔引流总量高于非AF组，这可能是因为胸腔引流液主要成分接近血浆，包含各种电解质以及血管活性成分。不同人群的血浆有形成分和电解质、酸碱度虽然接近，但是血管活性成分会相差较大，胸引量过多容易造成水电解质和酸碱平衡的紊乱，即使是大量地补充血浆，也会造成血管活性成分的改变，导致心脏血管激素水平的改变，血流动力学异常，从而增加了AF的发生。因此，CABG结束时彻底止血，尤其是乳内动脉蒂和乳内动脉床的止血;对于体外循环时间较长、血小板破坏较多，凝血功能受影响者，应适量补充血小板，改善凝血功能，以减少术后引流量，也是不可忽视的因素之一。

近年来，血清Mg2+浓度对于AF的影响和预防作用受到人们越来越多的关注。Jensen等［8］研究发现CABG术后发生AF的患者右心房组织内的K+和血清Mg2+浓度明显低于术后未发生AF的患者。心脏手术前后人们往往更注重血清K+而忽视补充 Mg2+，因此低 Mg2+的机会更大。Nurozler等［9］报道术后早期补充MgSO4可有效预防AF的发生。

呼吸机辅助时间过长对AF发生的影响，可能是由于呼吸功能受损影响心脏的氧供，也可能是和气管插管本身刺激导致不适、带气管插管影响患者的进食和不能服用β受体阻滞剂有关。因此，在条件许可的情况下，强调术后早期拔除气管插管，尽早恢复进食和服用β受体阻滞剂类药物，也有利于预防术后AF的发生。Nystrom等［10］认为术前应用β受体阻滞剂可以减少术后AF的发生，在围手术期停用β受体阻滞剂可使术后房性心律失常的发生率增加，而术后应用β受体阻滞剂可减少房性心律失常的发生［11］。近年来β受体阻滞剂对心功能的作用有了新的认识，即使是慢性心力衰竭的冠心病患者，应用β受体阻滞剂可以通过减慢心率、减低心肌收缩力，而减少心肌氧耗、改善心功能，降低死亡率［12］。因此，对于心率＞80次/min的患者，术前可不停用β受体阻滞剂、术后尽早继续服用 β受体阻滞剂，可预防术后AF的发生。

术后充分的镇痛亦非常重要，Baron等［13］通过研究发现，术后硬膜外腔或静脉持续镇痛均能明显降低心肌缺血的发生，这是由于术后充分镇痛可抑制交感神经反射，降低过度应激反应。开胸手术后伤口疼痛一方面影响患者的呼吸幅度，减少潮气量，并影响痰液的咳出，从而产生缺氧;另一方面疼痛可使患者产生烦躁及恐惧情绪，体内儿荼酚胺和血管紧张素水平增高，极易诱发各种心律失常，其中AF最为常见。

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