缺血修饰白蛋白与平板运动试验联合检查对早期冠状动脉综合征的临床诊断意义

杨曦明,姚兴伟,刘福鼎,周 智

(1.北京中医药大学东直门医院 检验科,北京100700;2.海军总医院 干一科)

急性冠状动脉综合征(Acute coronary syndromes, ACS)是冠心病患者住院和猝死的主要原因,在临床上十分常见。早期作出正确诊断、及时进行干预治疗对改善患者的预后、减少病死率具有重要意义[1]。目前,冠状动脉造影(Coronary angiography,CAG)是早期冠脉综合征(冠心病)确诊的“金标准”,但是由于CAG是有创性检查手段,对医务人员技术要求很高,且费用较大,一般患者难以接受,做为常规检查手段尚有一定困难[2]。而临床上常用的平板运动试验(Treadmill exercise test,TET),虽然是无创检查,但其特异性均较差,不能满足临床诊断需求[3]。缺血修饰白蛋白(Ischemia modified albumin,IMA)是反映心肌缺血的敏感指标,临床证明其对可逆性心肌缺血比其他心肌损伤生化标志物反应更灵敏。本文拟通过对缺血修饰白蛋白及平板运动试验结果进行综合分析,探讨提高早期冠脉综合征诊断的特异性的可行性,为临床诊断早期冠状动脉综合征提供可靠的无创性方法和手段。

1 材料与方法

1.1 试验对象 选择2008年住院的胸痛、胸闷、心悸的患者80例,男 59例,年龄41-65岁,女 21例,年龄45-62岁。体检健康者30例做为对照,男女各半,年龄40-61岁。所有入选对象常规体检无肝、肾功能障碍;无贫血、妊娠、肿瘤;之前两周内无剧烈运动、无手术或其他有创性检查治疗史。

1.2 试验方法

1.2.1 平板运动试验采用Bruce方案,阳性标准采用1997年ACC/AHA标准,即:①运动中出现心绞痛;②ST段于运动中或运动后出现下斜型或水平型压低≥0.1 mV,或在原有ST段压低的基础上再压低≥0.1 mV,并持续2min以上方逐渐恢复正常;③出现严重的心律失常;④血压下降20 mmHg。仪器为美国GE公司生产Case 8000程控活动平板测试系统。

1.2.2 所有试验对象运动试验前及运动试验结束30分钟内采静脉血用于测定 IMA,3小时内完成IMA测定,不能及时测定标本-20℃保存。IMA测定采用白蛋白钴离子结合分光光度法(ACB),仪器及试剂为上海微银生物技术有限公司生产的伊玛检测系统及专用试剂,参考值0-80 U/ml。

1.2.3 运动试验后,80例患者分别进行冠状动脉造影检查。CAG采用Judkins法经股动脉径路,多角度投照。以通用直径法估测右冠状动脉,左冠状动脉前降支、回旋支及其大分支中任一支狭窄≥50%者为阳性标准,反之为阴性。

2 结果

2.1 冠状动脉血管造影 按照CAG阳性判断标准,80例患者中,以大分支冠脉血管中任一支狭窄≥50%者确诊早期冠脉综合征,阳性 46例,占57.5%。

2.2 IMA测定 运动前患者IMA测定值与对照组比较差异显著(P＜0.05);运动后对照组IMA测定值与运动前比较无显著差异(P＞0.05);80例患者运动后IMA值较运动前显著升高(P＜0.01);而且运动后试验组IMA值较对照组显著升高(P＜0.01)(表1)。其中48例IMA测定值大于参考值,包含43例CAG患者,与CAG结果比较,IMA特异性为85.3%、敏感性为93.5%(表2)。

2.3 平板运动试验(TET)对照组无TET阳性者;试验组患者TET阳性52例,其中CAG阳性患者41例,与CAG结果比较,TET特异性为67.6%、敏感性为89.1%(表3)。2.4 IMA测定结合平板运动试验:两种试验均为阳性42例,占48.8%,将其余38例视为阴性结果。阳性结果中包括CAG阳性40例。与CAG结果比较,其特异性为94.1%、敏感性为87.0%。与IMA、TET结果比较,联合检查敏感性有所下降,而特异性明显提高(表4)。

表1 运动前后患者IMA变化(±s,U/L)

表1 运动前后患者IMA变化(±s,U/L)

注:△试验组运动后与对照组比较,IMA显著升高(P＜0.01);▲试验组运动后与运动前比较,IMA显著升高(P＜0.01);＊运动前试验组与对照组比较,I MA显著升高(P＜0.05)

n 运动前 运动后对照组 30 56.1±3.68 58.3±3.45试验组 80 63.3±4.23＊ 89.4±5.22△▲

表2 试验组运动后IMA分布情况

表3 试验组运动后TET分布情况

表4 试验组运动后联合试验(IMA+TET)结果分布情况

3 讨论

目前临床对早期冠状动脉综合征的诊断方法很多,如:心脏超声波检查、运动试验检查、心脏冠状动脉核素检查、心电图及实验室检查等。其中有创性的冠状动脉造影检查是临床公认的诊断“金标准”,但是由于多种原因,在临床上做为一种常规检查存在一定困难。

缺血修饰白蛋白(IMA),又称钴结合白蛋白,是心肌缺血时血清白蛋白的氨基末端发生修饰改变,在心肌缺血的早期未发生心肌坏死的可逆性心肌缺血患者的血液中可观察到IMA显著升高[4]。2000年美国多中心临床试验显示,在诊断ACS时IMA比心肌肌钙蛋白(cTn)敏感[5]。本文数据显示,因胸痛就诊的患者在运动试验前,IMA测定值与正常对照组比较即存在显著差异(P＜0.05),运动后与对照组及自身比较升高更加显著(P＜0.01),其中48例IMA阳性患者中,43例CAG结果阳性,而且造影显示为可逆性心肌缺血,无新发生心肌梗死。IMA与CAG结果比较,敏感性为93.5%、特异性为85.3%,提示IMA检查可做为ASC早期诊断的比较敏感的筛查指标。但是从以上数据也可以看出,IMA检查对于诊断心肌缺血仍然存在一定的假阴性和假阳性。研究发现IMA在其他缺血性疾患中也可显著升高[6];在一些非缺血性情况,如肿瘤、感染、终末期肾病或肝病等情况下,IMA也可升高[7]。因此在IMA诊断心肌缺血的实际应用中,要考虑到引起其升高的其他干扰因素。

临床上诊断心肌缺血的另外一项传统方法是平板运动试验(TET),以其方便、无创而得到普遍应用。平板运动试验是通过运动增加心脏负荷,使心肌耗氧量增加,当负荷达到一定量时,冠状动脉狭窄患者的心肌供血不能相应增加,从而诱发静息状态下未表现出来的心血管系统的异常,并通过心电图检查结果显示出来[8]。但是其存在假阳性和假阴性问题,通常判断TET真阳性与假阳性是以CAG结果做为标准,因此其独立诊断价值一直受到争议。本文中52例TET阳性患者中,41例CAG结果阳性。与CAG结果比较,TET诊断心肌缺血的敏感性为89.1%、特异性为67.6%。TET诊断心肌缺血在特异性和敏感性上与IMA比较均存在一定差距。

本文将IMA与TET两项指标联合检测,结果显示,以CAG结果为确诊标准,联合检查结果的特异性较IMA及TET显著提高,达到94.1%,敏感性则略有降低,但仍然在85%以上。特异性提高说明诊断的准确性提高;而敏感性下降一方面说明可能会增加漏诊率,另一方面则说明假阴性与假阳性率会随之降低。

总之,早期诊断冠状动脉综合征并进行干预治疗十分重要,也是降低ASC病死率的关键所在。IMA在ACS早期即可被检出,在早期ACS诊断方面优于CKMB及cTn。TET是较成熟古老的心肌缺血的诊断方法,由于操作简便,至今仍得以广泛使用。虽然TET特异行和敏感性较差,但是当与IMA联合检查时,对诊断早期ACS的特异性显著提高。因此根据本文结果,我们建议临床诊断早期冠状动脉综合征时,将IMA与TET进行联合检查,对结果进行综合分析以提高诊断的准确性。

[1]张金惠.临床诊断急性冠状动脉综合征与冠状动脉造影结果的对比分析[J].中国临床保健杂志,2004,7(4):249.

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[3]李 莉,卢亦伟,卢喜烈,等.平板运动试验阳性患者冠脉造影阴性的临床意义[J].Journal of practical electrocardiology,2007,16(14):243.

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[8]兰风敏,于 梅.平板运动试验与冠状动脉造影对冠心病诊断的对比分析[J].中国误诊学杂志,2009,9(9):2069.