全数字化与模拟数字化钼靶在乳腺良、恶性鉴别诊断中的价值对比

尹肖睿,王德杭,夏 巍

(南京医科大学第一附属医院,江苏南京,210029)

近年来,乳腺的常规健康检查已经越来越受到人们的重视,伴随着物质文化水平的提高和社会竞争的纷繁复杂以及来自各方压力的困扰,妇女的乳腺疾病发病率逐年升高,严重威胁着女性的身心健康和生活品质。乳腺疾病的诊断尤其是乳腺肿瘤的良、恶性鉴别是乳腺诊治的重点和难点,也是临床治疗的重要参考依据,在病人手术方案的制定和优化上起着举足轻重的作用,能最大程度上确保患者的生存率和生活质量[1-2],在乳腺疾病的诊治中有着极其重要的地位,过去多用X线钼靶摄片检查,随着医疗科技水平的日新月异,全野数字化钼靶(FFDM)已用于临床,在技术上明显提高了乳腺疾病良、恶性鉴别诊断的准确性,一般认为其在脂肪型乳腺中癌肿检出阈值2.1 mm～2.6 mm[3],而文献报道FFDM在致密性乳腺背景下的肿块的检出具有很大的优越性[4],这些为乳腺疾病良、恶性鉴别诊断提供了可靠的技术基础,本文对行全数字化钼靶和模拟数字化钼靶的各280例患者的影像及病理结果进行各方面的对比分析,探讨FFDM的优越性及在良、恶性鉴别诊断中的应用价值。

1 资料与方法

选取本院2005年1月～2006年10月模拟数字化钼靶即计算机X线摄影(CR)检查279例,其中91例经手术病理证实;2007年11月～2008年10月经全数字化钼靶检查279例,其中121例行手术病理证实。患者均为女性,年龄31～75岁,平均44岁,患者中352例均有乳房胀痛症状,181例有乳头溢液症状,有38例无明显不适偶然自检扪及肿块,12例以往曾有外伤史,皮肤红、肿、热、痛患者5例,哺乳后扪及肿块患者35例,两侧不对称患者20例,健康体检发现异常者17例,乳头凹陷患者15例,皮肤增厚患者9例,腋部疼痛患者38例。所有患者均选择在月经结束后3～5 d进行,且都避开哺乳期。

全数字化钼靶采用美国GE公司最新Senographe 2000 D型全野数字化钼铑双靶乳腺摄影机,而CR采用AGFA公司,钼靶机采用GE公司Senographe 800T,拍摄的常规体位均为头尾位(CC位)和内外侧斜位(MLO),由两名摄片经验丰富的技术员参与拍摄,必要时加照侧位片(ML)。

依据美国BI-RADS系统,X线报告对病灶的评估标准,对所有的病例进行分级评估,将4A级以上的病灶定为相对恶性,因为评级3级病变恶性可能性小于2%[5],故3级以下的定为相对良性,所得结果与病理结果相对照,计算良、恶性病例的敏感性、特异性及准确性。

2 结 果

2.1 统计FFDM检查在乳腺疾病诊断中的具体征象与病理类型相对照

其中局部密度增高,且呈向心性2例,术后证实为黏液腺癌,占总例数的1.5%;单纯结节/肿块,边界光滑,密度高且均匀共26例,其中8例为囊肿,18例为纤维腺瘤,占总例数的21.5%;肿块伴周围毛刺,分叶14例均为浸润性导管癌,占总例数的11%;肿块伴簇状多形性钙化16例为浸润性导管癌,占总例数的13%;肿块呈低密度,边界光滑7例,其中3例为囊肿,1例为错构瘤,3例为脂肪瘤,占总例数的6%;肿块密度不均,伴钙化,边界光滑9例,其中2例纤维腺瘤,2例囊肿,3例错构瘤,2例脂肪瘤,占总例数的7.5%;单纯簇状多形性钙化,结构扭曲,血管增粗9例均为导管内原位癌,占总例数的7.5%;斑片状钙化、粗点状圈状钙化,伴结节影10例,其中4例为纤维腺瘤,1例为错构瘤,5例为增生性改变,占总例数的8%;腺体呈斑片状增生伴/不伴导管增生 20例,均为乳腺增生症,占总例数的17%;腺体结构扭曲8例,1例粘液腺癌,4例浸润性导管癌,3例导管内原位癌,占总例数的7%。

2.2 统计模拟数字化钼靶检查X线征象与病理类型对照

局部密度增高8例,2例囊肿,1例错构瘤,2例黏液腺癌,2例浸润性导管癌,1例导管内原位癌,占总例数的9%;单纯结节/肿块,边界光滑,密度高且均匀16例,其中14例纤维腺瘤,2例囊肿,占总例数的18%;肿块伴周围结构欠清15例,其中4例纤维腺瘤,3例囊肿,2例黏液腺癌,6例浸润性导管癌,占总例数的17%;肿块伴钙化14例,6例纤维腺瘤,8例浸润性导管癌,占总例数的14%;肿块密度不均,边界光滑2例,为错构瘤,占总例数的2%;斑片状钙化、粗点状圈状钙化,伴结节影8例,6例为纤维腺瘤,2例为错构瘤,占总例数的9%;多发性钙化,结构紊乱10例,其中1例错构瘤,5例浸润性导管癌,4例导管内原位癌,占总例数的11%;结构紊乱18例,2例错构瘤,11例浸润性导管癌,5例导管内原位癌,占总例数的20%。

全数字化与模拟数字化钼靶术前X线诊断结果与术后良、恶性病理结果相对照,如表1。

表1 术后良、恶性病理结果相对照

依据表1分别计算FFDM与模拟数字化钼靶在乳腺疾病良、恶性鉴别中的敏感性、特异性和准确性:模拟数字化钼靶的敏感性、特异性、准确性依次为:64.2%、63.2%、63.7%;而FFDM 的敏感性、特异性、准确性依次为:86.7%、79.4%、82.6%。2者之间差异显著。

3 讨 论

3.1 分析FFDM较CR模拟数字化钼靶在成像原理和技术方面的优势对比

FFDM的成像原理及其技术优势:FFDM是在专用计算机控制下直接读取平板探测器记录的影像信息,经过计算机后处理程序,使模拟信号经过采集、模/数转换后直接进入计算机中进行存储、分析和保存,所以又称为直接数字化摄影系统,它实现了实时成像,消除了散射效应,几乎杜绝了转换过程中的信息丢失,得到清晰度、对比度、分辨率更高的图像,另外还缩短了成像时间,降低了曝光剂量,有研究[6]表明,即使是小剂量的放射线也能增加乳腺癌的发病危险,因此减少了X线对人体的辐射损伤。FFDM在本组研究中所拍摄乳腺图像,281例患者中,所有的图像均能同时清晰显示皮肤、皮下组织、乳头、乳晕和腺体,MLO位能够将腋下淋巴结、腺体、钙化等一一显示,只有2例患者由于腺体过于丰富、乳腺体积过大,腋部组织分两次拍摄才得以全面显示,其余均能很全面的显示需要观察的信息,避免了拍摄所致漏诊的可能性。另外,由于强大的图像后处理工作站的应用,FFDM能够清晰显示乳腺的细微结构和密度的改变,这在致密性乳腺的拍摄中由为重要。在GE公司全数字化钼靶的专用显示屏上,通过改变窗宽、窗位、亮度、对比度、图像反转、放大或缩小等调节,能够显示0.05 mm的微小钙化[7],这在临床触诊阴性的患者检查中有着重要的意义。

CR模拟数字化钼靶的相关原理及技术应用:CR模拟数字化钼靶是由乳腺专用IP板代替传统的屏胶系统,不能消除散射的影响,不能实时成像,成像时间长,图像信息有一定的丢失,致使图像质量下降,不能很好的同时显示各种组织,虽然通过改变一些技术参数,可以优化图像质量,但这取决于患者乳腺的密度,对于致密性乳腺,特别是年轻女性,腺体密度较高,而皮肤、皮下组织等结构密度相对较低,由于其曝光宽容度较低,即便经过局部的后处理,也不能同时清晰显示2种密度相差较大的组织。另外对乳腺微细结构特别是微小钙化灶的显示明显不足,只能通过局部改变对比度和清晰度,提高对钙化的显示率,达到诊断的目的,然而这只能起到补充的作用,不能从根本上改变对细小钙化显示的不足,从而对乳腺早期癌肿、临床触诊阴性病例极为不利。再者,由于CR拍摄野的局限,腋部结构显示不够全面,在淋巴结和副乳的病变诊断方面明显欠缺。在本组研究中,281例CR摄片图像中,有35例患者由于各种各样的原因重新拍摄。27例患者图像质量达不到甲级片要求,其中以年轻女性为主,平均年龄37岁,图像质量的欠缺影响了诊断质量,使诊断的准确性有所下降。

3.2 FFDM与模拟数字化钼靶对乳腺疾病诊断的价值对比

FFDM在乳腺各类疾病诊断中的优点和不足:FFDM由于是直接数字化摄影,在成像过程中损失的信息量少,曝光宽容度高,强大的后处理技术支持等先进性决定了图像的高清晰度、对比度、包容度,从而在本组经病理证实病例中,对各类疾病的诊断的敏感性都比较高,主要分为以下几点来说明:FFDM对乳腺结节或肿块的诊断:在上述经病理证实的121例患者中,有81例发现结节或肿块影,其中结节/肿块直径的平均值约2.8 cm,最小的约3 mm,FFDM能够清晰显示肿块/结节与周围结构的关系,其中边缘光滑、密度较高的大约26例,其中2例年龄偏大,超过50岁,且局部边界稍欠清,不伴血管增粗,皮肤、乳晕增厚改变,X诊断不排除Ca可能,其余结合纤维腺瘤和囊肿的鉴别要点均能正确诊断:①纤维腺瘤多25岁以下,密度和腺体相似或高于腺体,周围可见晕征,FFDM的高分辨率能够清晰显示晕征,为纤维腺瘤的确诊提供了依据。②囊肿多发生于分叶型乳腺,密度高/略高于腺体,呈椭圆形,纵轴多与胸壁垂直生长。另外55例中有1例因致密性乳腺腺体重叠,边界显示不清,导致诊断困难,所以此时需要结合高频超声检查[8],同时可以鉴别囊性或实性的病变。29例肿块/结节由于伴周围长短不一毛刺、有浅/深分叶、密度不均匀、周围血管改变、皮肤和乳晕改变、乳头回缩、腋部淋巴结门消失、淋巴结密度高等等征象支持乳腺癌的诊断,另外簇状、多形性钙化聚集,其中以泥沙样钙化或者小杆状、小叉状钙化或者含有小杆状、小叉状钙化的混合型钙化为乳腺癌特有的钙化,且陈正挺等[9]认为,在1 cm2区域内有5个直径0.5 mm的钙化灶即可定为簇状钙化而提示乳腺癌,因此乳腺癌的诊断准确率得到相应的提高。而斑片状、粗点状、圈状钙化伴结节影10例中,有研究结果表明,螺旋状钙化常提示纤维腺瘤,而乳腺增生钙化多表现为弥漫散在分布,双侧大致对称的点彩状钙化,通过上述纤维腺瘤的特点以及钙化的形态表现,能够较准确的诊断[10-11]。因此在本组研究中,FFDM在结节/肿块性病变的诊断中的优势明显,在诊断中避免了一些技术因素和图像质量问题导致的误诊。

FFDM对单纯钙化病变的诊断:121例中35例均能见到簇状分布的钙化灶,其中9例为单纯钙化灶不伴肿块/结节影,钙化形态多样,呈针尖样、泥沙样、叉状、杆状或混合存在,钙化较细,最小可达0.1 mm,据研究表明乳腺癌约50%以上以微小钙化灶为特征[12],而在所谓“隐形乳腺癌”中,至少有50%～60%是单独凭借钙化而作出诊断[13],因此FFDM的技术和后处理等方面的优势凸显,能够发现并清晰显示微细钙化从而在隐形乳腺癌及早期乳腺癌的诊断中起着极为重要的作用,在本组研究中9例单纯簇状钙化,有3例为混合型含叉状、杆状钙化,4例为泥沙样钙化,1例仅见杆状钙化,1例仅见叉状钙化,这9例病理证实均为导管内原位癌,这与术前诊断相符合,提高了患者的生活质量,避免了延误病情,降低了死亡率。

FFDM对腺体结构扭曲的诊断:单纯的结构扭曲可为恶性病变的唯一征象,因此在诊断时需特别谨慎,一方面,需结合周围组织的改变来帮助诊断,比如说血管的改变,正常人左乳血管较右乳粗,如发现右乳比左乳粗,应警惕,提示短期复查,排除恶性病变。另外有人认为双乳静脉直径比超过1:4,应高度提醒恶性可能。另一方面,应结合年龄、家族史等信息,一般超过50岁的老年患者,局部结构扭曲,两侧乳腺不对称,应高度重视,短期随访进展,排除恶性病变。本组中有3例结构扭曲患者,经过随访观察,术后证实为导管原位癌。

模拟数字化钼靶对乳腺疾病诊断的局限性:模拟数字化钼靶也即CR检查对诊断的局限性主要表现在以下几个方面:①对细小钙化的显示不够敏感,对钙化的具体形态分辨率较低,易引起漏诊、误诊等;②对乳腺细微结构显示层次不够丰富,对病灶的边缘及病灶与周围组织的关系显示欠佳;③在同一张图片上,不能清晰显示乳腺的整体结构;④易受曝光条件的影响,曝光不足及曝光过度都得不到满意的图像;⑤随着时间的推移,会导致机器信号衰减,图像分辨率、对比度均降低,达不到准确诊断的要求。

3.3 FFDM 与模拟数字化钼靶在乳腺良、恶性鉴别诊断中的价值对比

如前所述,FFDM在新技术的创新、计算机后处理方面的拓展、显示屏分辨率的更新等方面达到了前所未有的高度,使图像质量稳定、清晰,操作简便、快捷,满足了当今社会高标准严要求,相比CR模拟数字化钼靶,体现在良、恶性鉴别诊断中的主要优势可以分为如下几个方面:①对微小钙化的高敏感性。Fischer[14]报道过FFDM 对簇状微小钙化的敏感度为95%,本组病理也证实了其显示微细钙化的高敏感性。这对于导管内原位癌及临床触诊隐形的乳腺癌的诊断有极为重要的意义,减少了漏诊,为患者争取了治疗时间,也为保乳手术提供了更为精确的术前定位提高了患者的生活质量,因此FFDM已成为钙化为主要特征的病变的主要手段之一[15-16];②对小病灶的高敏感性。有学者称所有不超过1 cm的肿瘤且无淋巴结转移而位于乳腺的外周象限者为“微小癌”,与原位癌合并在一起,其五年生存率98%。在致密性乳腺中,FFDM的优势较为明显,能够显示高密度基础上更高密度的癌肿,称之为“块中之块”,这与错构瘤的“水中浮岛”能够予以鉴别。特别是影像上肿块与簇状钙化同时表现,其恶性病变率更高[17]。③对钙化边缘、形态的清晰显示有助于良、恶性鉴别诊断。钙化形态若呈小杆状、小叉状及含有小杆状、小叉状钙化的混合型钙化、泥沙样、针尖样钙化为恶性钙化的特征性钙化,而良性钙化多粗棒状、螺旋状、点彩状、新月形、粗颗粒状、圈状、斑片状。而钙化密度较淡且边缘模糊常提示恶性钙化。④对组织结构显示的全面性和细微程度能够为良、恶性鉴别提供更多的诊断信息,从而提高诊断正确率。乳腺癌的好发部位在腺体结构和皮下组织交界的区域,故此区域的微小变化常常是早期乳腺癌唯一的X线征象。所以FFDM的高分辨率不仅提高了良、恶性鉴别的准确性,还为早期诊断、早期发现提供了重要的依据[18]。另外淋巴结、血管的清晰显示也为良、恶性鉴别提供了诊断依据。对病灶周围结构与病灶的关系也是个不容忽视的细节,一般良性病灶对周围病灶是推挤征象,而癌肿多为浸润性生长。

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