静脉铁剂治疗维持性血液透析患者肾性贫血的疗效分析

王蕴若,陈茂杰,王惠新

(江苏省徐州市中心医院肾内科,江苏徐州,221000)

肾性贫血是慢性肾功衰竭患者常见并发症,其发生率高达90%,需要补充促红细胞生成素(EPO)治疗,同时补充铁剂。作者选取了本院60例维持性血液透析患者,分别口服铁剂和静脉补铁,观察肾性贫血和铁储备改善的情况。

1 对象与方法

选取本院2007～2008年维持性血液透析患者60例,其中原发病为慢性肾炎21例,高血压肾病14例,糖尿病肾病13例,多囊肾5例,乙肝肾3例,慢性肾盂肾炎1例,系统性血管眼炎3例,其中男33例,女27例,平均年龄(41.2±23.9)岁。随机分为静脉组(30例)和口服组(30例),试验前检查两组患者血红蛋白(Hb)、红细胞压积(Hct)、血清铁蛋白(SF)、血清转铁蛋白饱和度(TSAT)等指标,两组间各项指标无显著差异(P>0.05)。

入选标准:患者病情稳定1个月以上 ,Hb≤80 g/L,Hct≤25%;初始血清铁蛋白>100 mg/mL,转铁蛋白饱和度>15%;近期无出血或输血史;除贫血外无血液系统疾病;无慢性感染病史;无明显甲状旁腺功能亢进,无恶性肿瘤,无系统性活动性疾病,无铁剂过敏或铁负荷过量等因素。

两组患者均每周血液净化(透析或滤过)3次,常规应用促红素(益比奥3 000 U/次,3次/周),口服组给予琥珀酸亚铁300 mg/d,静脉组给予沈阳三生公司生产的蔗糖铁5 mL/周,于血透后输入,首次使用前均给予小剂量输入,观察有无过敏反应及不适,其他常规用药不变。治疗前及治疗8周后复查Hb、Hct、SF、TSAT各项指标。

2 结 果

两组患者治疗 8周后,Hb、Hct、SF、TSAT 均有升高(P<0.05),静脉组较口服组升高幅度更显著(P<0.05),见表1。

表1 2组治疗前后 Hb、Hct、SF、TSAT 的检测结果

试验过程中静脉组无过敏反应及副作用发生,口服组有2例出现轻微胃肠道不适,给予对症处理后消失。

3 讨 论

终末期肾病患者均有不同程度肾性贫血存在,使用重组人红细胞生成素(EPO)大大改善了肾性贫血的治疗效果。但EPO应用也带来了新的问题,即有部分病人,虽用EPO治疗,但效果不佳,与促红素抵抗有关。目前已知的促红素抵抗的因素有甲旁亢、铝中毒、透析不充分、内源性rhu EPO抑制物等。而促红素抵抗最常见的原因是刺激红细胞生成后铁需求增加所导致的铁缺乏。血透病人透析过程中由于失血、穿刺放血以及胃肠道等途径均可丢失铁,以及铁摄入不足、吸收障碍,造成体内铁缺乏,使促红素应用效果不佳。

补铁最方便和最简单的方法是口服补铁,但因其吸收差、生物利用度低、难以达到理想的效果。美国NKF2K/DOQI指南推荐慢性肾脏病贫血治疗应有足够的铁剂以达到并保持Hb在110～120 g/L,Hct 33%～36%,多数血液透析患者需静脉补充铁剂[1]。静脉铁剂较口服铁剂能快速升高铁储备,改善铁缺乏,继而迅速改善肾性贫血,其机制可能是尿毒症时单核巨噬细胞释放铁障碍,输注静脉铁能迅速动员和释放入网状内皮系统,通过巨噬细胞的作用使体内铁离子从复合物中释放出来,一部分与去铁蛋白结合形成铁蛋白在细胞内储存,其余与转铁蛋白结合转送至幼稚红细胞表面的转铁蛋白受体上,进入内质网为造血提供原料,这一过程使静脉铁剂避开了肝脏的首过效应,增加了可利用铁;或将铁储备增加至非生理水平,并立即为红细胞生成所用,因此静脉铁剂有生物利用度高的优点。

根据欧洲最佳实践指南(EBPG):按照体内铁的水平,可分为绝对缺铁(血清铁蛋白<100 g/L)、功能性缺铁(SF≥100 g/L并且 TSAT<20%)及不缺铁(SF≥100 g/L并且 TSAT≥20%)[2]。对于肾性贫血,只要达到功能性缺铁就应该进行补铁。在铁剂使用过程中应注意储存铁的监测,主要指标包括SF和TSAT,分别代表体内储存铁及可利用铁的水平。贫血指标主要为HB和HCT。为了保证体内铁储备充足,首先应该使 TSAT≥20%,SF≥100 ng/mL。此外,2007年K/DOQI指出,当慢性肾病患者TSAT增至≥50%或SF增至≥800 ng/mL时,则不太可能进一步提高Hb/HCT水平或进一步减少维持Hb/HCT水平所需的 EPO用量。因此,综合考虑,SF及TSAT应控制在一个合适的范围:100 ng/mL≤SF≤800 ng/mL,20%≤TSAT≤50%。贫血纠正的目标 2007年 K/DOQI推荐为HB/HCT 110～120 g/L(33%～36%)[3]。

静脉注射铁剂的主要不良反应是过敏,但发生率很低。在本研究中,静脉组患者没有出现不良反应,口服铁剂组有2例出现胃肠道反应。说明静脉补铁是安全的,静脉补充铁剂的疗效优于口服补铁,而且病人的依从性较好。

[1]National Kidney Foundation,NKF-K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Anemia of chronic kidney disease:update 2000[J].Am J KIDNEY Dis,2001,37(1 suppl 1):S182.

[2]Macdougall IC,Horl WH,Jacobs C,et al.European Best Practice Guidelines6-8:assessing and optimizing iron stores[J].Nephrol Dial Transplant,2000,15(Suppl 4):20.

[3]NKF-K/DOQI慢性肾脏病贫血治疗的临床实践指南.中国血液净化,2007,6(8):452.