七氟醚和氯胺酮用于小儿短小手术麻醉的比较观察

许式恒 侯文莲 (浙江天台县人民医院 317200)

氯胺酮静脉全身麻醉是小儿短小手术的常规麻醉方法，静脉穿刺疼痛及对手术的恐惧心理，常导致患儿哭闹，也给家属带来很大心理压力。本文对100例小儿短小手术分别采用氯胺酮静脉麻醉和七氯醚吸入麻醉，并进行对比研究，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料及分组 选择2007年至2008年腹股沟斜疝患儿100例，拟行疝囊高位结扎术，均为男患儿，年龄3～9岁，体重10～21kg，近期无呼吸系统感染，心肺肝肾功能正常，无精神及神经系统疾患。采用随机数字表将100例患者分为氯胺酮静脉麻醉(K组)和七氟醚吸入麻醉(S组)两组，每组50例。K组年龄(5.4±2.2)岁，体重(19.1±6.9)kg；S组年龄(5.1±2.4)岁，体重(18.2±6.3)kg。两组患儿的年龄、体重接近。

1.2 麻醉方法 全部患儿常规禁食8小时，禁饮4小时。术前未用药，气道分泌物增加时予吸除分泌物并静脉注射阿托品0.01mg/kg。统一使用德国Drager公司的Fabius GS麻醉机，Drager Vapor 2000七氟醚挥发器，使用小儿循环回路，储气囊为3L。S组：术前访视时与患儿进行充分交谈，说明麻醉方法，与患儿建立感情以获取其良好配合。为减少患儿对面罩的恐惧心理，术前进行面罩吸氧伴深呼吸训练3次，每次5分钟。麻醉诱导前以氧流量3～5L/min和5%七氟醚(吸入用七氟醚，120ml/瓶，江苏恒瑞医药股份有限公司)充满呼吸回路，充气时间3分钟，并排空储气囊数次。患儿入室后嘱其将面罩(面罩涂上香水)扣住自己面部并做深呼吸，不能合作的患儿在父母陪同下进行吸入诱导，睫毛反射消失后将面罩扣紧面部手法辅助通气，针刺疼痛反射消失后建立静脉通路。术中控制呼气末七氟醚浓度在1.5%～3.0%持续吸入维持麻醉。K组：先开放静脉，然后静脉注射氯胺酮2mg/kg进行麻醉诱导，术中酌情追加，持续面罩吸氧，氧流量2～3L/min。手术结束，停止面罩供氧，呼吸平稳，吸空气能保持SpO2＞95%，循环稳定，有定向力，应答正确，观察无呼吸异常后送回病房。

1.3 观察指标 患儿回手术室后给Datex监测仪连续监测无创动脉压(MAP)、心率(HR)、呼吸频率(RR)、心电图(ECG)和脉搏氧饱和度(SpaO2)，采用Datex麻醉气体监测仪监测呼气末二氧化碳(PETCO2)、潮气量和七氟醚浓度。观察患儿诱导时分泌物异常增加、术中躯体运动及术后精神症状等不良反应，记录麻醉诱导时间和苏醒时间。

2 结果

2.1 两组患儿均安全、有效地完成手术和麻醉。K组手术时间(21.3±7.6)min，S组手术时间(23.5±8.5)min。

2.2 两组患儿HR、RR、PETCO2及SpaO2的比较 两组患儿诱导后HR均增快，且K组诱导后5min HR增快比S组明显，差异有统计学意义，可能与这一时间段K组应用了阿托品有关。两组SpaO2均维持在98%以上，PETCO2均维持在正常范围。但两组在麻醉诱导后均有RR增快，PETCO2升高，特别在麻醉诱导后5～10min时，两组比较差异有统计学意义。见表1。

表1 两组患儿HR、RR、PETCO2的比较 （s）

表1 两组患儿HR、RR、PETCO2的比较 （s）

注：上述各t值均为其组间比较结果

组别 例 数 指 标 入室时 诱导即刻 诱导5min 诱导10min 术 毕K组 50 HR(次/分） 133.9±22.3 135.8±21.5 156.2±26.3 147.5±27.8 141.0±28.5 RR(次/分)25.4±4.0 23.8± 5.7 29.9± 6.6 28.6± 5.8 24.3± 6.2 PETCO2(mmHg） - 37.2± 5.4 39.5± 5.8 40.2± 6.3 39.2± 4.8 S组 50 HR(次/分） 135.7±24.5 137.3±23.7 141.5±28.5 138.3±26.5 140.2±29.3 RR(次/分） 26.8±3.1 24.6± 4.5 33.2± 6.2 31.3± 7.1 26.1± 5.5 PETCO2(mmHg） - 36.6± 5.2 40.2± 6.2 43.2± 6.5 39.8± 5.6 tHR，P 0.38，＞0.05 0.33，＞0.05 2.68，＜0.05 1.70，＞0.05 0.14，＞0.05 tRR，P 1.95，＞0.05 0.78，＞0.05 2.58，＜0.05 2.08，＜0.05 1.54，＞0.05 t PETCO2 ，P 0.27，＞0.05 0.58，＞0.05 2.34，＜0.05 0.58，＞0.05

表2 两组诱导、苏醒时间比较 （s）

表2 两组诱导、苏醒时间比较 （s）

组别 例 数 睫毛反射消失时间（s）疼痛反射消失时间（s）睁眼或体动时间（min）出手术室时间（min）K组 50 63.9±12.9 125.3±13.6 32.5±6.5 38.5±4.3 S组 50 68.4±16.6 132.6±15.3 3.8±1.6 5.8±2.1 t,P 1.53,＞ 0.05 2.52,＜ 0.05 30.32,＜ 0.01 48.32,＜ 0.01

2.3 两组患儿诱导、苏醒时间比较 两组均能快速、平稳地进行麻醉诱导，睫毛反射消失时间比较差异无统计学意义；K组疼痛反射消失时间短于S组，差异有统计学意义；术后睁眼或体动时间及出手术室时间S组均比K组短，差异有统计学意义。见表2。

2.4 不良反应 两组均未发生严重并发症(如严重心动过缓、心律失常、喉痉挛等)。两组患儿术后均有呕吐，发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)；K组分泌物增加、术中躯体运动及术后精神症状的患儿比S组多，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患儿麻醉过程中的不良反应 [例（%）]

3 讨论

满意的小儿腹股沟斜疝手术麻醉，需满足无痛苦，患儿容易接受，较少影响患儿心理和行为活动，麻醉诱导迅速，效果确切，生命体征平稳，苏醒迅速完全，术后麻醉并发症少等要求。吸入诱导具有无创伤、刺激性小、无痛苦、可控性好等优点，是小儿手术的常用麻醉诱导方法之一，特别适用于开放静脉有困难、不配合注射等不易合作的患儿[1]。七氟醚为无色透明、微带水果香味、无气道刺激性液体，血/气分配系数0.63，其诱导、苏醒迅速，诱导过程、苏醒期亦十分平稳，麻醉浓度容易调节，使用肾上腺素不诱发心律失常，是目前较为理想的小儿吸入诱导麻醉药物[2]。目前，多数研究者认为七氟醚一般剂量对肾血流没有影响，可维持肝总血流的肝脏氧供，临床也未发现肝肾功能损害，可能的原因是七氟醚的体内代谢率低且经水解生成无毒的六氟异丙醇，几乎不影响血浆氨基酸[3]。许多研究已经证实了七氟醚对小儿食管下段括约肌肌张力影响小，有利于维持食管下段括约肌功能的稳定，对小儿麻醉诱导有防止反误吸的作用[4]。因此，七氟醚吸入麻醉可安全、有效地用于小儿短小手术。

研究表明，氯胺酮静脉麻醉和七氟醚吸入麻醉均能安全、有效地应用于小儿短小手术。但氯胺酮麻醉后气道分泌物明显增多，分泌物可导致上呼吸道梗阻，引发或加重喉痉挛。此外，尽管氯胺酮麻醉后吞咽、咳嗽、打喷嚏和咽反射均较完整，但不一定具有保护作用，在麻醉期间仍可发生误吸而未被察觉[5]。由于氯胺酮可引起骨骼肌张力增高，手、腿、躯干有协调性但无目的的运动。本研究也提示氯胺酮静脉麻醉后躯体运动明显多于七氟醚吸入麻醉。氯胺酮与其他苯环利定一样，由于对听觉和视觉中继核的抑制而产生听觉和视觉错误的感受和理解，在麻醉苏醒期表现为精神方面的不良反应，临床上常表现为梦境，灵魂出壳和幻觉，梦境和幻觉可引起兴奋、迷惑、欣快及恐惧[5]。同时，我们观察到七氟醚吸入麻醉组患儿苏醒更迅速、苏醒质量也更高。这对于患儿苏醒期的气道维护、术后早期病情判断、早期进食和活动，以及苏醒期的护理提供了有利条件，有助于患儿的术后恢复。此外，七氟醚吸入麻醉组患儿由于先麻醉诱导后进行静脉穿刺，可有效防止患儿静脉穿刺疼痛及恐惧感，也降低了护士静脉穿刺的心理压力，使静脉穿刺更人性化。

本次研究结果也表明，氯胺酮静脉麻醉和七氟醚吸入麻醉虽然均能维持SpaO2在98%以上，PETCO2在正常范围，但两组在麻醉诱导后均有RR增快、PETCO2升高现象，说明有一定的呼吸抑制作用。因此，不管是哪种麻醉方法都应在麻醉期间加强呼吸管理。

综上所述，笔者认为七氟醚吸入麻醉是小儿短小手术的较理想麻醉方法，与氯胺酮静脉麻醉比较，具有患儿容易接受、麻醉并发症少、苏醒更迅速完全的特点，同时也应加强麻醉期间的呼吸管理。

[1]张长椿，郑良杰，郑慧. 七氟醚吸入麻醉在非住院患儿手术中的应用[J]. 临床麻醉学杂志，2005，21:222.

[2]庄心良，曾因明，陈伯銮，等. 现代麻醉学[M]. 第3版.北京:人民卫生出版社，2003:446-448.

[3]温东辉，颜红军. 七氟醚用于小儿吸入全身麻醉诱导的临床观察[J].中国实用医药，2008，3（20）：95.

[4]孙莹杰，陈卫民，张铁铮，等.七氟醚对小儿食管下段括约肌功能的影响[J].临床麻醉学杂志，2003，19（8）：451-453.

[5]米勒.米勒麻醉学[M]. 曾因明,邓小明主译.第6版.北京:北京大学医学出版社,2006:349-454.