甲磺酸罗哌卡因腰麻-硬膜外联合麻醉在老年患者术中的应用

熊卫民 戚建勋 杨建兵 (浙江余姚市人民医院 315400)

甲磺酸罗哌卡因是长效酰胺类局麻药。2007年5月至2009年1月笔者将甲磺酸罗哌卡因腰麻-硬膜外联合麻醉(CSEA)用于行经尿道前列腺汽化电切术(TUVP)的老年患者，观察其麻醉效果及不良反应，并与盐酸布比卡因进行比较，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料及分组 上述期间我院收治择期行TUVP的老年患者共100例，心功能达Ⅱ～Ⅲ级。将100例分为甲磺酸罗哌卡因组(A组)和盐酸布比卡因组(B组)，各50例。A组：年龄61～70岁；按美国麻醉医师协会(ASA)分级达Ⅱ～Ⅲ级；合并高血压11例(22.0%)，伴房颤2例(4.0%)。B组：年龄60～70岁；ASA分级达Ⅱ～Ⅲ级；合并高血压9例(18.0%)，伴房颤2例(4.0%)。患高血压疾病者行药物控制治疗，伴房颤者心室率控制在80～100次/分。两组一般情况相似。

1.2 麻醉方法 常规禁饮4h，禁食8h，术前30min肌内注射苯巴比妥钠0.1g。入室后吸氧，监测患者脉搏血氧饱和度(SpO2)、血压(BP)、心率(HR)、心电图(ECG)。先建立输液通道，适当扩容。麻醉均采用CSEA。取患者L3～4为穿刺点，斜面朝向头部。当硬膜外穿刺成功后，将腰麻针通过硬膜外针进入蛛网膜下隙，脑脊液回流通畅后以0.1ml/s的速度A组注入0.894%甲磺酸罗哌卡因(西安博森生物制药有限责任公司生产，规格10ml∶89.4mg)1ml＋10%葡萄糖注射液2ml混合液；B组注入0.75%盐酸布比卡因(山东华鲁制药有限公司生产，规格10ml：75mg)1ml＋10%葡萄糖注射液2ml混合液。注药完毕后均向头侧硬膜外置管3cm，然后取仰卧位，头高脚低呈30°角。若手术时间较长，麻醉平面下降不能满足手术时，酌情硬膜外追加0.8%利多卡因。麻醉后若收缩压下降超过基础值的25%，静脉给予麻黄碱5～10mg；若HR低于55次/分，静脉给予阿托品0.5mg。必要时可重复用药。

1.3 监测指标 用针刺测试痛觉阻滞平面。给药后5min内每分钟测试一次，以后每隔3～5min测试一次直至麻醉平面固定。记录痛觉阻滞起效时间、痛觉阻滞的最大范围及平面固定时间、痛觉阻滞维持时间。运动阻滞采用运动神经阻滞恢复评分(改良Bromage分级)：0级为双下肢完全可以运动；1级为下肢无力抬起，能屈膝；2级为无力屈膝，能屈踝关节；3级为双下肢完全不能运动[1]。记录运动阻滞起效时间、最大运动阻滞时间、运动阻滞的维持时间。观察并记录麻醉后出现不良反应情况。

2 结果

2.1 两组痛觉阻滞情况比较(表1)A组痛觉阻滞最高平面平均为T9(T5～T12),B组为T6(T4～T10)。A组痛觉阻滞起效时间和达最高平面时间均长于B组，差异有统计学意义；A组痛觉阻滞维持时间较B组短，差异有统计学意义。总体上，与B组相比，A组痛觉阻滞起效慢、达最高平面时间长、最高阻滞平面低、维持时间短。

表1 两组痛觉阻滞情况 （s）

表1 两组痛觉阻滞情况 （s）

组别 例 数 起效时间（min）达最高平面时间（min）维持时间（s）A组 50 3.5±1.4 14.5±3.8 220.0±23.9 B组 50 1.7±1.3 11.0±2.0 262.0±28.6 t 6.66 5.76 7.97 P＜ 0.01 ＜ 0.01 ＜ 0.01

2.2 两组运动阻滞情况比较(表2)A组运动阻滞起效时间和达最大阻滞时间均长于B组，差异有统计学意义；A组运动阻滞维持时间短于B组，差异有统计学意义。总体上，A组较B组运动阻滞起效慢、达最大阻滞时间长、维持时间短。

表2 两组运动阻滞情况 （s）

表2 两组运动阻滞情况 （s）

组别 例 数 起效时间(min)达最大阻滞时间(min)维持时间(s)A组 50 5.9±1.6 11.3±3.2 143.0±23.9 B组 50 5.2±1.4 9.4±2.2 242.5±28.9 t 2.33 3.46 18.76 P＜0.05 ＜0.01 ＜0.01

2.3 不良反应 A组：出现血压下降4例(8.0%)，心动过缓3例(6.0%)，恶心、呕吐3例(6.0%)；B组：出现血压下降11例(22.0%)，心动过缓10例(20.0%)，恶心、呕吐9例(18.0%)。总体上，A组不良反应较B组少。

3 讨论

因老年人身体机能减退，腰麻的应用列为相对禁忌，但腰麻起效快、阻滞完善，优于硬膜外阻滞。随着手术方式的进步及腰麻穿刺针的改进，腰麻用于老年人较广泛。TUVP对麻醉平面及肌松要求不高，故腰麻用于此术较为安全、实用。由于TUVP多为老年人，常伴有心血管疾病，既往采用盐酸布比卡因对心脏毒性较大，运动阻滞强且时间较长，不利于老年患者早日恢复活动。盐酸罗哌卡因的生化特性介于利多卡因和布比卡因之间，具有感觉神经与运动神经阻滞分离效应，还具有对中枢神经系统和心血管系统毒性较低的特点，是局部麻醉的首选药物。甲磺酸罗哌卡因是将盐酸罗哌卡因的盐酸根改为甲磺酸，仅改变其理化性质，而未改变其药理作用[2]。盐酸罗哌卡因推荐在25℃条件下保存，当储存温度低于4℃ 24h时会出现析晶现象，影响使用。而甲磺酸罗哌卡因在4℃以下放置10d也未出现析晶现象，有更好的稳定性便于贮藏。研究证实，0.894%甲磺酸罗哌卡因与0.75%盐酸罗哌卡因是等摩尔浓度，两者在药效学及药代动力学等方面均相似[3]。本文结果显示，甲磺酸罗哌卡因腰麻用于老年人是安全的，与盐酸布比卡因比较，痛觉阻滞起效相对缓慢，但最高阻滞平面低，不良反应少；在运动阻滞方面，前者运动阻滞效果弱于后者，表现为起效时间长，达最大阻滞时间长，维持时间短。

综上，小剂量甲磺酸罗哌卡因腰麻-硬膜外联合麻醉用于老年人TUVP，术中安全，镇痛效果良好，运动阻滞轻，有利于患者术后康复。

[1]庄心良，曾因明，程伯銮.现代麻醉学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2003：1441-1454.

[2]李西宽，焦亚奇，刘俊，等.甲磺酸罗哌卡因局麻作用的实验研究[J].中国药理学通报，2004，20（2）：236-237.

[3]张毅.高效液相色谱法测定甲磺酸罗哌卡因的含量及有关物质[J].安徽医药，2004，8（3）：215.