三种腔内碎石法治疗膀胱结石的疗效比较

邵翀飞 何 屹 (浙江嘉兴市嘉善县中医医院 3400; 嘉兴市第一医院)

2000年5月至2008年5月，我院运用大力碎石钳碎石术、输尿管镜下气压弹道碎石术、超声联合气压弹道碎石清石术三种腔内方法治疗膀胱结石160例。笔者将其临床资料进行分析，对三种经尿道腔内碎石法的疗效和安全性进行比较。报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 160例中，男126例，女34例；年龄22～79岁，平均61岁。临床表现主要有尿频、尿急、尿痛、夜尿增多、排尿不畅、排尿中断、血尿等，其中36例(22.5%)患者发生急性尿潴留，并留置导尿。结石直径2.0cm以下，42例(26.3%)；2.0～3.0cm，89例(55.6%)；3.0cm以上29例(18.1%)，最大直径4.3cm。单发结石32例(20.0%)，多发128例(80.0%)。合并前列腺增生症110例(68.8%)。

1.2 分组 160例按不同碎石方法分为3组，Ⅰ组32例，采用大力碎石钳碎石术；Ⅱ组55例，采用输尿管镜下气压弹道碎石术；Ⅲ组73例，采用超声联合气压弹道碎石清石术。

1.3 方法 所有患者均采用蛛网膜下隙阻滞麻醉，截石位手术。I组采用大力碎石钳碎石术，结石直径均小于2.0cm，先插入膀胱镜观察结石大小和形状后，换用大力碎石钳将结石夹碎(如大力碎石钳无法插入，可使用尿道扩张器进行尿道扩张)，艾力克冲洗器将结石冲吸干净，术后放置22号三腔导尿管，持续膀胱冲洗1～3天。Ⅱ组采用输尿管镜下气压弹道碎石术，选用Wolf F14输尿管镜插入膀胱，将结石逐步击碎成直径小于5mm的小结石，然后用艾力克冲洗器冲洗，将碎石块洗净并收集，术后放置22号三腔导尿管，持续膀胱冲洗1～2天。Ⅲ组采用超声联合气压弹道碎石清石术，从尿道插入膀胱镜，应用超声碎石杆将结石逐步粉碎，同步将碎片吸出，若结石质地较硬，则需要联合应用气压弹道碎石术将结石击碎，术后放置18号二腔导尿管。术后随访6个月。

2 结果

Ⅰ组碎石时间15～90min，Ⅱ组40～120min，Ⅲ组30～60min。从碎石成功率及膀胱损伤、结石残余、术后6个月尿道狭窄的发生情况看，输尿管镜下气压弹道碎石术与超声联合气压弹道碎石清石术疗效接近，均较大力碎石钳碎石术疗效好。详见表1。

3 讨论

膀胱结石是泌尿外科常见病，Papatsoris等[1]报道膀胱结石约占泌尿系结石的5%。成年人常与下尿路梗阻有密切关系，如前列腺增生、尿道狭窄、膀胱颈梗阻、膀胱异物等，既往多行耻骨上膀胱切开取石术，因腔内泌尿外科的兴起，开放手术逐渐被腔内碎石方法取代，后者主要有大力碎石钳碎石、液电碎石、气压弹道碎石、激光碎石、超声联合气压弹道碎石清石等方式。

大力碎石钳碎石是机械性碎石，具有碎石钳经久耐用、碎石时钳夹有力、设备费用低等优点，适用于直径＜2.5cm膀胱结石及后尿道结石；气压弹道碎石是利用压缩气体的能量驱动碎石机手柄内子弹体撞击碎石探杆，从而击碎结石。最新的第三代碎石清石系统则结合了气压弹道碎石和超声碎石以及清石的功能，能同步碎石和清石。

从实际操作看，大力碎石钳较一般的膀胱镜鞘粗且碎石钳前端弯度较大，故对有前列腺增生症的老年患者碎石钳置入较为困难，易损伤前列腺部尿道和膀胱颈；而气压弹道碎石通过输尿管镜在直视下进行碎石，最后通过膀胱镜鞘连接艾力克冲洗器冲洗出结石，输尿管镜及膀胱镜鞘相对较细容易通过尿道置入膀胱，但清石效率较低；超声联合气压弹道碎石清石术则通过肾镜连接膀胱镜鞘进行碎石清石，效率提高，结石几乎无残留。

表1 三种腔内碎石方法治疗膀胱结石的疗效比较 [例(%)]

腔内碎石对尿道膀胱的损伤程度往往是患者和医生所关心的问题。对于直径＞2.5cm结石，大力碎石钳碎石困难[2]。对于男性患者，特别是合并前列腺增生的患者，有时插镜困难，需先行尿道扩张，甚至中转开放。本组6例中转开放就是因为前列腺增生而无法置入大力碎石钳所致；另有6例在碎石后镜下发现膀胱颈口部分撕裂，因此术后行导尿管牵引或引流。远期则发现5例出现尿道口狭窄和颈口狭窄，均由于是碎石钳对尿道口和颈口的损伤造成。本组32例均在2003年之前完成，我们认为缺点多于优点，目前我院已淘汰此方法。

输尿管镜下气压弹道碎石由于工作孔道小，因此冲洗和取石都有一定困难，需用取石钳不断将结石取出体外或用膀胱镜下冲洗器冲洗出体外，手术耗时相对较长，也导致结石残余甚至尿道狭窄,特别是前列腺增生患者。在放置输尿管镜时应尽量避免尿道或前列腺出血，以免继发血尿影响视野和操作。李学朝等[3]认为，在碎石过程中，膀胱充水应保持在150～200ml，避免膀胱壁过度充盈而变薄，增加穿孔破裂的危险性。固定结石位置后及时关闭进水阀，有助于减少结石在膀胱内的滚动。开始碎石的区域选在结石中心点为宜，以使结石获得最大中心应力而碎裂，操作应在直视下进行，避免长时间持续触发气泵冲击，可减少膀胱损伤出血或穿孔。对于较大(＞3cm)的膀胱结石，采用沿中心点两侧的结石横轴线顺序轰击的方法，通常可将结石击碎成若干碎块[4]。每个碎石块的宽度小于目镜视野的直径时，证明结石能够顺利通过镜鞘被灌洗出来。碎石过程中小于3cm的结石，一般需时为10～20min；3～5cm的，一般需时30～40min。此外，尽量彻底冲洗干净附在壁上的石屑及石块，不仅减少了可能复发的几率，也避免了在术后可能出现碎石片堵塞导尿管的情况。卢剑等[5]报道，利用电切镜外鞘进行气压弹道碎石治疗膀胱结石的成功率高。我们使用此方法后发现与输尿管镜下操作效率一致。本组采用输尿管镜下气压弹道碎石治疗膀胱结石成功率98.2%，手术效果较为满意。

超声联合气压弹道碎石清石术是将超声碎石和气压弹道碎石结合起来的腔内结石处理方法，具有高效、快速、清石率高等特点。本组采用此法治疗膀胱结石73例，全部碎石成功。目前多数报道没有明确超声的能量和气压弹道的频率是如何设置的。我们的经验是将超声能量设置为50%～80%，气压弹道的频率设置为8～16Hz，既能有效碎石，又可保护设备。一般仅用超声碎石即可，但对于质地硬的结石则可单独或联合使用气压弹道碎石设备。由于仍需建立膀胱镜通道，故仍有一定比例的尿道狭窄发生率，本组尿道狭窄发生率为1.4%，与Ⅱ组相近，但低于Ⅰ组。因此认为，手术中的轻柔操作还是必须的。

本文资料显示，影响其碎石疗效的因素还有以下几点:①结石的大小。因大力碎石钳器械所限，对大于2.5cm的结石无法行碎石，只能改为开放手术，故I组32例患者选择时，结石直径均小于2.5cm，而气压弹道、超声联合气压弹道则无此限制。我院以超声联合气压弹道碎石清石术，膀胱结石最大结石直径4.3cm。②结石的数量越多，会使手术时间越长，也会使手术视野模糊，影响碎石。故选择合适的气压弹道和超声碎石能量可以快速结束手术，提高碎石成功率。③结石的硬度。大力碎石钳是以手握力直接夹碎结石，效率高；气压弹道碎石能量较小，对一些坚硬圆形的结石碎石成功率不是很满意；而超声联合气压弹道碎石清石术采用混合动力碎石。

综上，笔者认为目前超声联合气压弹道碎石清石术是治疗膀胱结石的最佳方法之一，适于推广应用；而大力碎石钳碎石和输尿管镜下气压弹道碎石术则由于费用低廉、有效，也适合在基层医院应用。

[1]Papatsoris AG, Varkarakis I, Dellis A, et al.Bladder lithiasis: from open surgery to lithot rip sy[J].Urol Res，2006, 34(3):163-167.

[2]周永兴，李永林，李力，等.大力碎石钳结合气压弹道碎石治疗膀胱结石[J].中国微创外科杂志，2005，5（5）：413.

[3]李学朝，吴志亮，韦金袁，等.腔内技术治疗下尿路结石[J].中国内镜杂志，2001，7（5）：66.

[4]梅骅.泌尿外科手术学[M].北京:人民卫生出版社，1996:823.

[5]卢剑，肖春雷，马潞林，等.经电切镜外鞘气压弹道治疗膀胱结石20例报告[J].中国微创外科杂志，2005，5（3）：221-222.