推进县乡村医疗卫生资源统筹配置改革

文/金兴盛

（作者为浙江省发展和改革委员会副主任）

建 立健全基层农村医疗卫生服务体系，是近期深化医疗卫生体制改革的五大重点改革之一。根据省领导指示，省发改委会同省政府办公厅、卫生厅、财政厅组成联合调研组，先后赴杭州拱墅区、余姚市、桐乡市、新昌县、遂昌县、庆元县等11个县（市、区）调研，召开多个座谈会，实地走访县乡村三级医疗卫生机构和基层代表，在此基础上，提出了县乡村医疗卫生资源统筹配置改革的对策建议。

主要做法与经验借鉴

从调研情况看，近年来各地紧紧围绕整合医疗卫生资源、提高配置效率、促进均衡发展，积极改革创新，探索出了县乡村医疗卫生资源统筹配置改革的多种模式，取得较为明显成效。概括起来，主要有以下五类：

模式一：社区卫生集团化改革

以杭州拱墅区为代表。自2008年4月开始，拱墅区启动社区卫生服务管理集团化管理改革，开创全国先例。主要做法：（1）统一机构设置。组建区社区卫生服务管理集团，受区卫生局委托负责统筹协调辖区内社区卫生服务中心相关事务。人员由区卫生局职能科室和各社区中心抽调组成，不增新编。（2）统一人员调配。建立专业技术人员引进和系统人才柔性流动机制，明确编制不动、人员流动。根据工作需要，由管理集团统一调配卫技人员包括高级职称专家到偏远社区服务，打破用人地域限制。（3）统一财务和物资管理。由管理集团向各社区卫生服务中心委派主办会计，严格执行统一会计制度。各社区卫生服务中心实行收支两条线管理，对服务站全面实行一体化管理。建立药械集中采购领导小组，对各社区卫生中心的药械和各类物资集中采购供应；实行基建一体化，从项目审批、设备招标到施工管理由集团一个口子运作。

这一模式的运营成效，突出体现在“一降一升”：一是通过集中统一配置资源，降低管理成本。二是通过集中优势资源打造品牌，提升发展水平。在统筹管理和互连互通的基础上，集中精力培育中医药、老年关怀等特色品牌，形成特色错位优势，在当地形成相当知名度，有效提升社区卫生发展后劲。

模式二：县乡卫生联动改革

按联动的紧密程度，具体有两种：一是松散型联动，以杭州临安市的“县乡托管”为代表;二是紧密型联动，以嘉兴桐乡市的“一院多站”为代表。

——临安市“县乡托管”的主要做法：（1）派驻管理、独立核算。自2007年开始，临安市确定由市人民医院对地处偏僻的昌北社区卫生服务中心进行托管试点。人事上由人民医院院长兼任社区卫生服务中心主任，财务上被托管单位继续独立核算。（2）加大投入、重点帮扶。市人民医院先后投入100余万元对昌北社区进行设备投入和改造；定期派出高年资医务人员驻点坐诊进行业务指导，不定期选派基层业务骨干赴人民医院进修培训；积极帮助建立健全科学规范的医院管理制度。其优点突出体现在“两促”：一是从制度上，促使以强带弱的帮扶落到实处。县级医院真心从投入帮扶、人才帮带到管理输出，使被托管方迅速提升服务水平，业务量一年即实现翻番。二是从机制上，促使以上带下的双向转诊落到实处。县级医院从责任到利益，自觉与乡镇卫生机构进行分工合作和优势互补，偏远山区群众在家门口就享受到市级医院的医疗服务，实现了政府医疗资源配置效率与群众信任度的双提升。

——桐乡市“一院多站”的主要做法：（1）一套班子、两块牌子。桐乡市中医院为二级甲等综合性医院，同时增挂医院所在地的梧桐街道社区卫生服务中心，管理下属30个社区卫生服务站。（2）实行人、财、物一体化管理。医院与社区卫生服务中心在医技人才配置上相互贯通。这一属地化捆绑式联动的最大优点是，体现在“两借”：县中医院借社区机构贴近基层的布点优势扩展市场，社区机构借县中医院的品牌优势提升服务水平，在一体化实践中逐步形成中医药融合社区服务的独特竞争优势，成为全国社区卫生的示范点。

模式三：乡村卫生一体化改革

以湖州市为代表。目前湖州市的社区卫生服务站规划布点建成率在80%以上，乡（镇）村一体化管理率达到96.2%，率先在全省基本实现农村社区卫生服务全覆盖。主要做法：（1）城乡一体化规划布点。所属市县都制订城乡社区卫生服务机构设置规划，乡镇所在地的卫生院转型为社区卫生服务中心，社区卫生服务站按步行15-20分钟的服务半径设置。（2）政府、集体分级分担。建站用地由村里无偿提供，政府给予适当补助，卫生和乡镇牵头实施。对每个新建社区服务站，政府一般按6-10万元以奖代补。（3）乡（镇）村一体化规范管理。服务站定位为社区卫生服务中心的派出机构。体制上实行由乡（镇）村一体化的“五统一”管理，即统一药品、统一财务、统一分配、统一任务、统一考核。

从湖州等地的实践看，这一模式的突出成效体现在“三满意”，即农民群众满意，农民在家门口得到安全、便捷、实惠的基本医疗服务；政府满意，特别是农村公共卫生工作得到有效落实；乡村医生满意，收入普遍稳定，养老等后顾之忧得以解决。

模式四：医疗资源功能整合改革

以宁波余姚市为代表。余姚市着眼于解决临床检验资源重复建设、投入产出效益低、重复检查、检验结果不互认等难题，自2007年起积极探索组建全市统一的临床检验中心。主要做法：（1）整合功能，设置机构。结合市人民医院迁建，依托原人民医院检验科组建成立市临床检验中心，具有独立法人资格，单独建账，服务范围为全市各级医疗机构。取消其他医院的临床检验职能，人员组合到市检验中心。（2）统筹管理，促进共享。设置相对独立和封闭的物流系统，送检标本由专用车辆收集，检验报告通过专用网络传送；建立合理分配机制，所得利润按所提供的标本数量进行分配，保证各医院的合理收益；建立质量控制机制，集中专家资源严格审核确认，提升诊断质量。

社区卫生集团化改革、管办分离改革，范围直指人、财、物等核心资源的统筹管理，改革力度较大

余姚市在总结经验基础上，积极探索筹划组建卫生系统集中消毒供应中心、物资采购中心、影像会诊中心等工作。这一模式抓住特定医疗卫生服务环节进行横向功能整合，其优点体现在“两最”：一是促进政府共性医疗资源配置效率的最大化，通过集中共建，有效扼制各医院各自为政重复建设的冲动；二是促进医疗机构重复检查的最小化，通过联动互认，有效减轻群众看病负担。还通过联动区域内乡镇社区卫生机构，有效降低基层的漏诊和误诊率，社会效益十分显著。

模式五：管办分离改革

以丽水遂昌县为代表。遂昌县为浙江首批确定的公共服务均等化联系点，目前正在着手开展以管办分离为核心的城乡医疗卫生一体化改革探索。主要内容：（1）成立医管中心。受医管委（由政府分管领导任组长，由政府、社会、医院三方组成）委托，医管中心负责全县公立医疗机构的资产、人事、药品设备耗材采购等统一管理。医管中心与县卫生局合署办公，人员由卫生局及公立医疗机构的相关职能科室整合形成。（2）整合优化县城医疗资源。制订县人民医院与县中医院功能整合方案，重新对专业科室设置、人员和设施配备进行优化组合，建立差异化发展机制，避免重复建设和无序竞争。（3）探索建立县乡村医疗卫生资源一体化发展机制。以县医管中心为平台，统筹管理人才、技术、物资采购等核心资源。包括依托医管中心实行人事代理制，变单位人为行业人；适时组建全县统一的医疗辅助检查中心、医疗后勤保障中心，促进县域内检验、放射等辅助医疗资源的共建共享，促进公立医疗机构从药品到设备物资的统一采购和配送。

综合比较以上五类改革模式，基本判断如下：（1）从改革方向性来看，社区卫生集团化改革、管办分离改革，实行全方位的统筹整合，改革比较彻底。改革平台新组建医管中心，改革跨度涵盖县乡村三级医疗卫生资源的纵向整合，改革范围直指人、财、物等核心资源的统筹管理，改革力度较大。但这两类改革模式的推行，直接涉及现行管理体制的变革和既得利益格局的调整，必须以认识的高度统一为基础，改革成效很大程度取决于当地主要领导的决心、改革的群众基础以及改革时机的成熟度。

（2）从改革现实性来看，乡(镇)村卫生一体化管理改革、县乡联动改革、医疗资源功能整合改革，针对性较强，尤其是乡村卫生一体化管理改革在面上推行的时机和条件基本成熟(目前全省面上乡村卫生一体化管理改革面已达26%，嘉兴、湖州分别在99%和96%以上)。这三类改革模式，虽然限于局部的变革，但从最现实、最具需求的突破口入手，有针对性地解决了一定层面的纵向联动和横向功能整合问题，改革成本较低，利于先起步，以点带面。

（3）从改革适应性来看，五类改革模式各有其适用范围，不少方面还需要在今后的实践中进一步加大研究和探索力度。社区卫生集团化改革模式，比较适合城乡一体化基础相对较好的区域，属于多个社区卫生服务中心的联合共同体，今后在实践中要进一步探索如何建立与大医院的有效合作机制等问题；县乡托管改革模式、一院多站改革模式，分别适合一对一的以强带弱的卫生帮扶，与属地化的大院带小院联动，且被托管单位不宜一味扩面，今后在探索中要更多关注联动的上下利益均衡问题，关注联动要有利于做强做大县级医院的龙头地位；医疗资源功能整合改革模式，要更多依托强势单位，并注意处理好共建共享下的利益分配关系，实现整体与局部的双赢；管办分离改革模式，要在今后的实践探索中重视处理好卫生局的“管”与医管中心的“办”的关系，实现真正意义上的管办分离。

总体来看，各地积极探索多类型的县乡村医疗卫生资源统筹配置改革实践，创造积累了许多有益经验，为全省面上改革打下了扎实基础。

改革思路与对策建议

在全面分析和综合比较的基础上，对浙江推进县乡村医疗卫生资源统筹配置改革，提出以下基本思路：

——改革的立足点和方向，要坚持农村医疗卫生的公益性、基层医疗服务的公平可及性，致力于解决医疗卫生资源不足和配置效率不高并存、城乡医疗卫生发展不平衡的突出问题，坚定不移地以统筹的理念、改革的手段，推进城乡医疗卫生资源的优化整合和共建共享，形成“大院带小院、县院带乡镇、乡镇带村级”的统筹发展城乡医疗卫生的新格局。

——改革的内容和重点环节，要紧紧抓住县乡村三级医疗卫生服务的上下联动、人财物三大核心资源的统筹管理这一主线，以均衡配置为导向，建立县带乡、乡带村的联动发展的新机制；以效益提升为导向，建立技术设备共建共享的新机制；以满足需求为导向，建立县域人才统筹调配和柔性流动的新机制。

——改革的主体和路径，以县市为单位，立足实际，因地制宜，自愿选择，可以是全方位改革，也可以是局部环节的变革；注重调动各方积极性，促进利益均衡下的资源配置优化，确保可持续运作。具体来说，开展“2+X”为主要内容的改革试点，其中，“2”为必选改革项目，包括乡（镇）村卫生统一管理改革、乡镇卫生院定性定编改革；“X”为自选改革项目，包括县乡联动改革、社区卫生集团化改革、管办分离改革、医疗资源功能整合改革等。通过改革试点，积极推动县乡村三级联动和横向整合。

——改革的方法和突破口，尊重基层和群众首创精神，鼓励先行先试，多元化、多层面、多形式探索，在实践中总结探索成熟经验。注重远近结合、突出重点。县乡联动，近期要把突破口放在在县域人才一体化管理改革上；乡村联动，要把突破口放在乡（镇）村卫生统一管理改革上。

按照以上思路，从浙江实际出发，近期要紧紧抓住新一轮医改推进农村医疗卫生服务体系建设的重要契机，从最现实、最具条件的突破口入手，抓好三项重点改革、建立三个新机制。具体建议如下：

改革突破口之一：把村卫生室（社区卫生服务站）网底建设摆上重要位置，建立乡（镇）村卫生统一管理的新机制

村卫生室（社区卫生服务站）建设是浙江农村医疗卫生服务体系最基层的网底、最薄弱的环节。实践证明，哪里的乡（镇）村卫生一体化管理改革做得好，那里的农村医疗卫生服务工作就走在前列。浙江完全应该也有条件，全面启动新一轮村卫生室的标准化建设，全面推行乡（镇）村卫生统一管理的新机制。重点是解决好三个“有”：有服务设施、有人员保障、有政策支撑。

——建立多元化、多渠道、多形式的建设投入机制。一是规划上，由各市县为主体，按照三年内实现村级卫生服务全覆盖的要求，科学合理规划村卫生室（社区卫生服务站）的布点，分步实施到位。原则上按步行20分钟的服务半径设置，不求村村建。二是投入上，充分发挥政府、集体、部门等多个投入主体的作用，实行“乡镇和卫生牵头，村里出地、财政补助”方式。三是建设上，可以标准化新建，也可以充分整合利用现有乡镇和村的公用设施辅以改扩建。欠发达地区还可以从租赁农民用房起步，按卫生设施标准装修改造。从2009年起省财政设立村卫生室建设专项建设资金，区分地区按比例给予以奖代补，各市县也相应加大配套投入。

——全面推行乡（镇）村卫生统一管理的体制。一是所有纳入规划布点的社区服务站和村卫生室，要建立乡（镇）村统一管理的体制，实行人员、机构、业务、财务、药品“五统一”管理。二是中心和站实行统一法人，实行统一建账、分类核算，新农合信息网络延伸到村站接口连网。三是对没有纳入规划布点、以个体经营为主的村卫生室，要建立健全规范管理制度，有条件的也要积极推行统一管理。

——建立完善乡村医生分配保障制度。重点建立两个补助机制：一是工资补助。实行乡（镇）村统一管理体制的村卫生室（社区卫生站），对原乡村医生可采用“入伍不占编”，签订劳动合同。合理确定工资标准，原则上不低于当地职工平均工资水平（目前村级卫生人员的年平均收入为2.87万元，其中药品收入占79%，若对照城镇职工平均水平，实行药品零差价后大致人均缺口1.99万元）。二是社保补助。按照“承认历史、分类施保、县市实施、自原参加”的要求，稳步解决乡村医生的养老保险问题。原则上纳入乡（镇）村统一管理体制的乡村医生，对符合参保年龄的，参加城镇职工基本养老保险；对预计到达退休年龄时缴费不足15年的，以及超过退休年龄仍在执业的，参加城镇居民养老保障或新型农民养老保障。对离岗乡村医生以及在岗但没有纳入乡（镇）村统一管理体制的乡村医生，可考虑按其从事农村公共卫生工作年限，由当地政府给予一次性补助（比如参照杭州最低标准每人每月20元）。省财政主要依据农村卫生服务人口数量，区分地区按比例给予定额工资津贴和参保补助。

改革突破口之二：把乡镇卫生院（社区卫生服务中心）机构定性摆上重要位置，建立县域卫生人才联动管理的新机制

乡镇卫生院（社区卫生服务中心）是农村医疗卫生服务体系上承下传的重要枢纽。广东、江苏、福建等多个省市已经出台了乡镇卫生院的人员编制等政策。抓紧启动乡镇卫生院（社区卫生服务中心）机构定性定编改革，建立县域卫生人才一体化管理的新机制，势在必行。

——全面推进乡镇卫生院（社区卫生服务中心）的定性定编改革。一是政府举办的乡镇卫生院（社区卫生服务中心），定性为社会公益性卫生事业单位。二是乡镇卫生院（社区卫生服务中心）的人员编制，原则上按每万人口13-15名的标准配备（省编办据此估算，全省应核定事业编制4.29-4.95万名，减去现有的3.5万名实际编制，大致需增加编制0.79—1.45万名）。三是政府举办的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）在编人员的工资待遇，要与当地事业单位平均工资水平相衔接。各级财政可综合考虑服务人口、业务绩效等因素，实行综合定额补助。

——积极探索县域农村卫生人才一体化管理和柔性流动的改革。一是自定性定编改革之日起，农村社区卫生服务人员的编制总数，实行县域范围内一个口子统筹使用，打破用人地域限制。二是实行人事代理制、全员聘任制、评聘分开制。有条件的地方可建立县域卫生人事代理中心，对县域各级医疗机构所有在编人员实行统一管理，根据各单位需求实行委派和调配，定期考核、不定期轮岗，实现县乡之间的纵、横向流动。三是建立能上能下、能进能出的充实更新机制。按照“老人老办法、新人新办法”的要求，对新招聘的医学毕业生，人事一律落在管理中心，先到县医疗机构规范化轮岗取得执业资格（2年左右），然后统一不定向地安排到农村社区卫生服务机构，变单位人为行业人。县乡两级编制内人员的公开招聘，优先从农村社区卫生服务机构工作三年以上的人员中选拔。县级医疗机构晋升高级职称的人员，必须按规定到农村社区卫生服务机构轮岗一定时限。

——全面启动全科医生培养培训。一是抓紧制订全科医生培养培训规划。二是大力实施“农村卫生人才招聘行动计划”和“订单式定向培养农村社区医生计划”，重点解决欠发达地区农村执业医师紧缺的问题。三是建立农村卫技人员定期免费进修培训制度，鼓励在岗人员通过培训转岗成为全科医生。对长期在农村基层工作的卫技人员，在职称晋升、待遇等方面给予政策倾斜。

改革突破口之三：把基层医疗卫生机构实施基本药物制度摆上重要位置，建立农村医疗卫生服务体系统筹管理的新机制

根据国家医改部署，政府举办的基层医疗卫生服务机构必须先行实施基本药物制度。目前浙江乡村两级医疗机构药品收入依然占到了73%以上，机构亏损面在22%以上。对此，必须从落实责任、加大投入到管理运行各方面，建立农村医疗卫生服务体系统筹管理的新机制。

——建立稳定的农村医疗卫生投入保障机制。一是投入上，要确立政府对农村医疗卫生投入的主导地位，新增卫生投入重点向农村基层倾斜。二是范围上，政府负责对农村社区卫生服务机构的基本建设、设备购置经费，对其人员经费和承担的公共卫生服务的业务经费进行专项补助。三是方式上，要大力推行乡镇卫生院（社区卫生服务中心）收支两条线改革，实行县域农村医疗卫生的集中统一会计核算，提高资金使用效率。

——积极推动县乡联动的改革。一是做强做大县级医院龙头，充分发挥三个中心即县域医疗中心、人才培养中心、业务指导中心的作用。优化整合县城医疗资源，有条件的地方可积极探索开展特定医疗服务环节包括医疗辅助检查资源等功能整合改革试点，达到优质资源院间共建、县乡共享。二是建立县域内自上而下的药品供应采购、零差率定价机制，落实分工合作和双向转诊制。积极支持优势医疗机构以托管、兼并等形式带动基层卫生机构。三是积极推动城市医院与农村医疗卫生机构建立长期稳定的协作关系。积极开展以流动责任医生、流动医院等形式，到偏远山区服务，提升农村基层医疗卫生服务水平。

——完善农村医疗卫生管理体制。一是强化政府分级责任，实行县为主体，有条件的可县乡共建。省级重点加大转移支付力度。二是积极探索管办分离的有效形式，有条件的可探索成立医管中心，统筹县域医疗卫生资源配置管理。三是促进新农合、社区卫生服务、疾控、妇幼保健等信息的互联互通、资源共享。建立健全省、县、乡镇的远程会诊系统和视频网络系统。