广东省社区美沙酮维持治疗项目绩效评价与政策建议

陈 雯 凌 莉 何 群 陈 昂 陈 君 夏英华

1．中山大学公共卫生学院 广东广州 510080

美沙酮维持治疗(methadone maintenance treatment, MMT)是一项针对滥用阿片类成瘾者进行长期治疗的公共卫生服务项目。随着卫生资源的持续投入，MMT的绩效将成为影响该项目可持续性发展的重要因素。广东省吸毒人数、经注射毒品传播HIV的比例均位于全国前列，自2006年开展社区美沙酮维持治疗的试点工作以来，累计治疗吸毒人员1.8万人以上。

目前我国的社区美沙酮维持治疗还处于起步阶段，国内针对一个省所有社区MMT门诊绩效进行地全面综合评价尚无先例。本研究对广东省2008年9月30日前开诊的全部社区MMT门诊的成本和效果进行了普查，对其成本效果、效益进行评价，并在此基础上针对性地提出了提高社区MMT绩效的政策建议。

1 资料与方法

1.1 资料来源

2008年11月20日至2008年12月10日对广东省2008年9月30日前开诊的全部社区MMT门诊(45个)，及其自开诊之日至2008年10月31日期间，收治的所有知情同意的治疗对象(13 310人)全部纳入研究。

治疗对象的纳入按照广东省卫生厅制定的《广东省海洛因成瘾者社区药物维持治疗试点工作方案》对受治者入组的要求：(1)经多次戒毒仍未脱瘾的海洛因成瘾者；(2)强制戒毒2次或劳教戒毒1次以上者；(3)年龄在20周岁以上；(4)当地居民且有固定住所；(5)具有完全民事行为能力。已感染艾滋病毒的海洛因成瘾者，具备第4项和第5项即可接受治疗。

本研究中脱失标准：无故连续7天以上(含7天)未服药。[1]

1.2 研究方法

1.2.1 调查方法

通过国家美沙酮门诊管理软件数据库，对每一名治疗对象参加社区MMT的基线和随访资料进行收集，了解其既往以及治疗后的吸毒行为、危险性行为、违法犯罪行为、就业情况及脱失原因；通过自行设计的社区美沙酮维持治疗门诊情况调查表对社区MMT门诊的成本进行调查，包括门诊的劳务支出、药品支出、公务支出和业务支出。

1.2.2 成本—效果分析

(1)效果指标：以减少的共用针具人数、增加的安全套使用率、降低的违法犯罪率和增加的就业率作为社区MMT的主要效果指标。

(2)效果计算：对治疗对象参加社区MMT满半年和1年后的直接效果分别进行计算。计算公式如下：

减少的共用针具人数=治疗满半年/1年的病人中基线时共用针具的人数-治疗满半年/1年后共用针具人数

增加的安全套使用率=治疗满半年/1年的病人最近1次性行为安全套使用率-基线时病人最近1次性行为安全套使用率

降低的违法犯罪率=治疗满半年/1年的病人基线时的违法犯罪率-治疗满半年/1年后的病人的违法犯罪率

增加的就业率=治疗满半年/1年病人的就业率-基线时病人的就业率

(3)成本计算：

各门诊的成本=门诊的劳务支出+药品支出+公务支出+业务支出

劳务支出包括门诊所有工作人员的工资、奖金、补助等；药品支出包括门诊支付的美沙酮费用(100元/桶)，以及为患者提供相关治疗的药品费用和治疗费等；公务支出包括门诊工作人员用于参加培训、会议、出差等的花费；业务支出包括门诊支付的水电、房租、办公耗材、低值易耗品、维修等费用。

(4)成本效果比(CER)：

CER=各门诊的成本/该门诊减少的共用针具人数、增加的安全套使用率、降低的违法犯罪率、增加的就业率

1.2.3 成本—效益分析

(1)效益计算：

各门诊的总效益值(以人民币为计算单位)=接受社区MMT后节约的毒资费用+避免HIV感染节约的艾滋病治疗费用+重新就业带来的收入

接受社区MMT后节约的毒资费用=参加治疗的人天数×300元。其中，300元为通过门诊医务人员了解到的患者平均每天消耗的毒资。

避免HIV感染节约的艾滋病治疗费用=参加维持治疗满1年的人数×40.6%×69 714.0元。其中，40.6%为根据文献得到的参加MMT满1年避免的HIV感染人数的比例，69 714.0元为每一例HIV感染所消耗的治疗费用。[2]

重新就业的收入：根据广东省人均工资进行计算，2006年为26 186元/人年，2007年为29 443元/人年，2008年为33 110元/人年。[3]

表1 广东省社区美沙酮维持治疗门诊成本(万元)

(2)效益成本比(BCR)：BCR=各门诊的总效益值/门诊的成本

1.3 统计分析

采用国家美沙酮门诊管理软件的病人基线和随访数据库，并采用Epidata3.0软件建立门诊成本数据库。采用SAS8.1软件包进行数据处理。对社区美沙酮维持治疗门诊的成本及治疗对象的治疗效果采用中位数、四分位数间距、率等进行描述性统计。率的比较采用χ2检验，维持时间的比较采用秩和检验，α值设为双侧0.05。

2 结果

2.1 社区美沙酮维持治疗门诊成本

2006—2008 年，广东省社区MMT项目平均每年花费的总成本为1 443.0万元。单个门诊成本的中位数为24.3万元，其中劳务、药品、公务、业务支出的中位数分别为17.5万元、1.8万元、1.3万元和7.1万元(表1)。

2.2 治疗效果

2.2.1 脱失和维持治疗情况

截至2008年10月31日，参加维持治疗的13 310名吸毒者中，共有7 759名受治者脱失，脱失率为58.3%。所有治疗对象维持时间最长者1 016天(该名受治者在调查时仍在治疗)，最短者1天，维持时间中位数为131天(40～309天)。脱失者维持时间中位数为82天(25～210天)；维持治疗者维持时间中位数为248天(95～454天)。经秩和检验，脱失者的维持治疗时间比维持治疗者短(Z=41.3，P<0.001)。

对7 732名脱失者的脱失原因进行分析，发现“自认为已戒断毒瘾无需再治疗”是退出治疗最主要的原因(26.1%)，其次为“因偷吸毒品被公安机关逮捕进行强制戒毒或者劳教戒毒”，占22.0%(表2)。

表2 治疗对象脱失原因

2.2.2 治疗效果

过去1个月注射吸毒人数占被调查者的比例由基线时的58.5%，下降至治疗半年和1年后的19.5%和16.9%，差别有统计学意义(χ2=508.1，P<0.001)。对注射吸毒的治疗对象的调查显示，参加维持治疗后，最近1个月有共用针具行为的吸毒人数明显减少，由基线时的64人，下降至治疗半年和1年后的19人和17人。

受治者基线、治疗半年、治疗一年时的最近一次性行为安全套使用率分别为18.4%、23.3%、22.3%，差别有统计学意义(χ2=8.2，P=0.016)。

受治者吸毒相关违法犯罪率从基线时的5.4%下降到半年后的3.2%及1年后的3.4%，差别有统计学意义(χ2=7.5，P=0.02)。参加工作的情况在治疗后也有明显改善，就业率(包括固定、临时、个体工作)从基线时的23.5%上升到治疗半年后的56.1%和1年后的55.1%，差别有统计学意义(χ2=86.6，P<0.001)。

2.3 社区MMT的成本效果

治疗半年后，社区MMT项目每减少1例共用针具人数的成本、安全套使用率每增加一个百分点的成本、违法犯罪率每降低一个百分点成本和就业率每增加一个百分点的成本的中位数分别约为17.3万元、1.8万元、2.1万元以及1.0万元。治疗1年后，这4项指标分别变化为10.8万元、1.0万元、5.3万元和0.7万元(表3)。

2.4 社区MMT的效益

2006—2008年，广东省社区MMT项目平均每年可产生的总效益达3.3亿元。单个门诊1年产生效益值的中位数为902.0万元，其中，节约的毒资费用的中位数为408.6万元、避免HIV感染节约的艾滋病治疗费用的中位数为47.1万元、重新就业收入的中位数为403.2万元(表4)。

2.5 社区MMT的成本效益

运用效益成本比率法计算得到，广东省社区MMT项目的效益成本比(BCR)中位数为26.0∶1，四分位数间距为12.5∶1～49.5∶1。

3 讨论

3.1 社区美沙酮维持治疗的绩效评估

有研究证明，与许多其他医疗卫生干预措施相比，MMT能够以较少的投入获得较大的产出。[4-5]

Mark等人对1996年美国60万海洛因成瘾者造成的经济损失进行估计，发现每年海洛因成瘾者会造成219亿美元的财产损失，其中包括：生产力的损失约115亿美元、犯罪造成的损失约52亿美元、增加的医疗费用约50亿美元，以及社会福利的花费约1亿美元(按1996年价格)。[6]本研究结果显示，广东省社区美沙酮维持治疗的效益是可观的，项目开展3年以来，平均每年可产生的总效益达3.3亿元。从效益与居民可支配收入的比例来看，广东省社区MMT每治疗一名吸毒者产生的效益同2007年广东省人均可支配收入(17 699.3元)[7]的比例与美国社区MMT每治疗一名吸毒者产生的效益同1995年美国人均可支配收入(20 178.0美元)[8]的比例相似。

Godfrey等人对英国社区MMT的成本效益进行两年的追踪调查发现，门诊的成本为1 831 000英镑，治疗降低违法犯罪率而减少的财产损失达到27 437 000英镑，效益成本比为15∶1(按1999年价格)。[9]我国柳州MMT门诊2006年的成本效益比为20.2∶1。[10]本研究结果显示，广东省每个门诊1年产生的效益值可达902.0万元，获得的效益成本比为26.0∶1。成本效益与国内外研究结果基本一致。

3.2 提高社区美沙酮维持治疗项目绩效的政策建议

本次研究结果表明广东省社区美沙酮维持治疗具有较好的绩效，同时，项目在开展和实施过程中仍存在一些亟需改进和提高的方面。针对这些不足，为全面有效地提高广东省社区美沙酮维持治疗的绩效，发挥广东省美沙酮维持治疗工作在全国的示范作用，提出以下建议。

表3 广东省社区美沙酮维持治疗门诊成本—效果情况(元)

表4 广东省社区美沙酮维持治疗门诊效益情况(万元)

3.2.1 政府有关部门要以更加务实的态度加强交流合作

美沙酮维持治疗作为一项政府公共项目，其开展过程和实施效果都与政府部门的决策密切相关。本次研究结果显示，“被公安部门抓捕”是受治者脱失的重要原因之一，而社区药物维持治疗工作国家级工作组秘书处(下简称国家级工作组秘书处)在2008年全国MMT经验交流报告中也指出：目前我国美沙酮维持治疗存在的主要问题之一是“部分地区领导对MMT的认识和重视不足”。提示在今后的工作中公安、卫生部门应建立更为密切的联席制度，加强部门间的合作，积极借鉴国外(境外)的做法和经验，以减少毒品危害为主要目标，科学、理性地对待受治者，使他们能够不间断地接受MMT服务。

3.2.2 门诊点要集中精力做好治疗和辅助服务，以降低早期脱失率

社区美沙酮维持治疗的目的是使吸毒者长期维持在治疗中，以达到减少毒品使用、遏制HIV/AIDS传播、使吸毒者恢复社会家庭功能、减少违法犯罪等目的。国内外多项研究均表明开展社区美沙酮维持治疗半年及以上可以在不同程度上减少注射吸毒和共用针具的人数、降低高危性行为和吸毒相关违法犯罪的发生、提高吸毒者的社会家庭功能和生存质量。[11-16]本次研究表明，脱失者维持时间中位数为82天，短于维持治疗者(248天)，可见，治疗初期的三个月为脱失的高风险期，若在该时期内不针对治疗对象的脱失原因(如“自认为已戒断毒瘾无需再治疗”、“因偷吸毒品被公安机关逮捕进行强制戒毒或者劳教戒毒”)采取相应的措施，则很难保证吸毒者继续参加治疗，治疗效果势必会受到影响。因此，在治疗初期提高对吸毒者的药物治疗、心理咨询、健康教育、行为干预和社会支持等辅助服务的效果，降低吸毒者因缺乏戒毒相关知识和偷吸行为(维持剂量不足会导致治疗对象对毒品的渴望无法得到满足)而退出治疗的比例，对通过提高社区MMT维持率达到提高其绩效的目的是十分关键的。

3.2.3 要制定符合广东实际的治疗对象纳入标准

本研究采用的治疗对象纳入标准为广东省卫生厅、公安厅和省食品药品监督管理局于2005年参照卫生部、公安部和国家食品药品监督管理局2003年制定和颁发的《海洛因成瘾者社区药物维持治疗试点工作暂行方案》提出的。《广东省海洛因成瘾者社区药物维持治疗试点工作方案》(以下简称《试点工作方案》)提出时，全省的社区美沙酮维持治疗工作刚处于起步阶段，参照国家从宏观上考虑到我国大多数省份艾滋病在吸毒人群中的流行情况后，提出的治疗对象纳入标准，并没有充分考虑到广东省的实际情况，广东省地理和经济环境特殊，流动人口数量庞大，流动人口吸毒人员占据全省吸毒人员的比例远大于其他省(直辖市)，大部分流动人口在经济状况、社会支持、文化素质等方面要低于本地居民，故流动人口吸毒人员共用针具的比例要高于本地吸毒者。[17]因此，现行仅纳入有固定住所的当地居民的纳入标准，不能很好地覆盖广东省吸毒人群，不利于提高广东省社区美沙酮维持治疗项目的效果和绩效。另一方面，《试点工作方案》是根据广东省2005年及以前艾滋病在吸毒人群中的流行状况和趋势而制定的，且《试点工作方案》制定时广东省尚无社区MMT门诊开诊，3年多以来，艾滋病的流行趋势已经发生了较大的变化，广东省的社区MMT门诊数量也上升至45家，而《试点工作方案》内容并没有根据实际情况进行修改、更新，故其指导意义势必有所减弱。广东省应在考虑本省艾滋病在吸毒人群中的流行现状和趋势后，结合本省实际情况，制定一套适用于广东省社区美沙酮维持治疗对象的纳入标准，扩大对流动人口吸毒人员的纳入。

3.2.4 进一步推进规范化建设，建立健全绩效考评机制

社区美沙酮维持治疗开展至今，我国尚无一套系统、完整、客观的社区美沙酮维持治疗绩效考评体系，故对各门诊的绩效难以进行准确的量化。广东省要想进一步提高社区美沙酮维持治疗项目的绩效，就应该以推行标准化、规范化、制度化、科学化管理为目标，制定社区美沙酮维持治疗门诊绩效考核的标准和办法，建立健全绩效考评机制，推行绩效问责制。绩效考核要遵照以门诊的效果和经济学效益为基础，以目标为依据，考核评估和过程控制相结合，定量考核与定性评估相结合的原则，开展试点，以点带面，先易后难，将优秀门诊的经验进行推广，全面推行美沙酮维持治疗门诊绩效考核机制和问责制。

参考文献

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