经颞部小切口行老年患者颧弓骨折复位的临床体会 (附50例临床分析)

桑泽玲

老年人反应能力差，自我保护意识不强，对可能发生的意外情况估计不足，易致外伤。颧骨颧弓位于面部突出的部位，是颌面部骨折的好发区域。颧弓由颧骨的颞突和颞骨的颧突连接而成，较细窄，常单独发生骨折[1]。由于颧弓的解剖特点，加之与周围结构特殊的空间关系，骨折类型多呈“M”型。骨折致面部畸形和功能障碍，需要手术治疗。作者对我院近三年收治的50例老年颧弓骨折患者的病例资料进行回顾性研究，并从致伤因素、手术指征及手术时间、手术入路的选择等方面进行分析，以期对老年颧弓骨折患者提供最佳的手术治疗方案。

1.资料与方法

1.1 临床资料 收集2006年6月至2009年12月在我科住院的颧弓骨折老年患者50例。其中交通伤30例，跌倒摔伤12例，钝器伤8例；男性42例，女性8例；年龄60-72岁，平均年龄66岁；单侧49例，双侧1例，其中右侧35例，左侧16例，均为“M”型骨折，其中2例伴颧骨线状骨折并内陷移位。临床表现：面侧方塌陷畸形及中重度张口受限。术前均通过拍摄上颌骨三维CT明确诊断。伤后当日手术复位10例，次日手术复位30例，1周手术复位8例，2周手术复位1例，3周手术复位1例。

1.2 方法 50例患者手术均采用经颞部小切口入路，麻醉采用静脉复合麻醉+局麻。术前准备：术前颞部发际内备皮3cm，术前6小时禁食水，术前30分钟肌注阿托品0.5-1.0mg,地西泮10mg。患者取平卧位，头偏健侧，用甲紫描记出颧骨、颧弓轮廓并标记骨折部位。取患侧颞部发际内2cm斜行切口，切口长约2cm，切口周围以0.5%利多卡因10ml局部浸润麻醉。经麻醉成功后，沿切口线切开皮肤、皮下组织、颞浅筋膜。切开颞筋膜，在颞筋膜与颞肌间插入宽骨膜分离器，并向下达“M”型骨折最低点，此时麻醉师给予氯胺酮静脉复合麻醉，经麻醉成功后，术者以左手放在骨折表面感知复位程度，右手握持骨膜分离器，以颞部为支点上撬骨折使之复位。随后90°旋转骨膜分离器，在颧弓下方滑动以便使骨折完全复位。验证复位的方法有四点：复位同时可以听到骨块回弹声响；复位后张口度立即改善；在颧弓的下方滑行探查，可感觉平滑拱形结构；术后X线片证实复位效果[2]。本组50例患者术后通过拍摄上颌骨三维CT评价手术疗效。

2.结果

2.1 标准 治愈：颧弓达解剖复位，张口度明显改善。良好：颧弓达功能复位，张口度明显改善。未愈：颧弓复位欠佳或未复位，张口度无明显改善或未改善。

50例患者均经过一次手术成功复位治愈48例，占96%；良好2例，占4%；未愈0例。

2.2 预后及并发症 本组资料术后无明显面部肿痛，手术切口均Ⅰ/甲愈合，面部左右基本对称，张口度35mm-45mm，无1例并发症。

3.讨论

3.1 致伤因素及临床表现 我国口腔颌面创伤与其他部位的创伤一样，20世纪60-80年代致伤原因主要为工业事故，90年代以后交通事故在致伤因素中升至首位，成为现代颌面创伤的主要流行病学特点[3]。本组50例老年颧弓骨折患者中，交通伤30例(60%)、跌倒摔伤(骑车、走路、基础病发作等意外)12例(24%)、钝器伤8例(拳击、铁器、木棍等击伤)(16%)，交通伤也是老年患者的主要致伤因素。分析原因，本组资料年龄段在60岁-72岁，他们仍有一定的工作能力和独立生活能力，户外活动的机会较多。伤后主要表现为面部左右不对称，伤侧塌陷畸形，张口中重度受限。通过二维或三维CT可清楚显示颧弓骨折的部位、移位程度。尤其是三维CT可以更直观立体显示骨折部位及与周围组织的空间结构关系，准确判断面部畸形及功能障碍的程度，为临床治疗设计提供重要依据。

3.2 手术指征及手术时间 颧弓骨折伴有面部凹陷畸形及中重度张口受限者原则上均需手术治疗。老年人机体应急能力差、伤口愈合慢、护理困难也加剧了治疗的难度。因此，如不能及时、正确、有效的救治，将危机生命及影响预后[4]。手术多选择在一周内进行，手术越早，成功率越高。本组50例患者中，48例(96%)选择伤后一周内手术复位，均达到解剖复位(图1)。颅脑损伤是颌面伤中最常见的合并伤，以前往往由于对颅脑损伤的严重程度评估不足，从而对颌面伤的治疗存在各种各样的疑虑，以至延误治疗时机。近年来随着颅颌面外科的迅速发展与提高，使得颌面外科医师对颅脑损伤的知识也进一步提高[5]。麻醉技术与ICU监测水平的改善也为病人在术中术后病情的诊治提供了安全保障。Glasgow昏迷计分法对颅脑损伤的诊断、预后判断有重要意义。除了预后特别严重，即使昏迷计分较低也并不是恢复面部骨折的禁忌[6]。Mansom[7]认为如果颅内压维持在25mmHg以内，颅脑损伤的伤员仍能耐受较长时间的麻醉而不增加并发症。本组资料有2例因伴不同程度颅脑损伤，手术分别在伤后2周和3周进行，此时骨折已纤维愈合，因此未能达到解剖复位(图2)。

3.3 手术入路及比较不同入路的优缺点 老年人发生颌面创伤的程度有的虽然不如其他年龄段那么严重，但由于年龄的增加和器官的老化以致老年人常患有多种系统性疾病(如心、脑血管疾病和糖尿病等)，使颌面感染机会大大高于年轻人[8]。因此，治疗方案的选择显得尤为重要，应遵循的原则是控制好原发病、在患者全身状况稳定的情况下，无痛操作、手术时间短、无菌切口、创伤小、并发症少、术后恢复快。 颧弓骨折手术复位方法很多，目前常用的复位方法有巾钳牵引复位法、口外单齿钩复位、口内切开复位法、颞部切开复位法[9]。

(1)巾钳牵引复位、口外单齿钩复位：其缺点是面部遗留瘢痕，因巾钳或单齿钩着力面积小，且不易准确找到骨折最低点，对于伴有颧骨骨折的病人很难经一次复位成功。

(2)口内切开复位法：因只能采用局麻，骨折复位时的疼痛使患者难以配合；术中骨折复位支点不利难以用力；同时术中面部软组织水肿，使医生很难感知复位程度；术后肿痛明显，致进食障碍；口内入路，易感染，创伤大。

(3)经颞部小切口入路：与前三种术式比较有更多优点。口外入路、无菌切口、创伤小。首先采用复合麻醉+局麻，使手术在无痛下进行；其次是切口更为隐蔽，面部不留瘢痕；入路明确，术区无重要解剖结构；切口远离骨折端，切口区肿胀不会波及骨折部位，术者容易感知骨折复位程度；有很好的复位支点；术后面部肿痛症状不明显，且口内无切口，不影响进食。特别是对伴有颧骨线状骨折或骨折已发生纤维愈合者尤其适用，因其支点及力量容易掌控。

4.结论

通过对50例患者临床资料进行总结分析，我们认为对于老年患者，选择经颞部小切口入路行颧弓骨折手术复位，应视为一种理想的手术入路。在选择好手术入路的同时，成功的关键还在于复位着力点准确放置，同时手术越早，成功率越高。另外老年患者因自身的特点，如身体各器官代偿功能减弱，且多伴有一些基础病，因此，围手术期管理显得尤为重要，首先选择最佳的治疗方案，做好术前准备，如控制好原发病、必要的心理疏导等，在确保生命安全的情况下再进行颌面创伤的救治，手术在无痛下进行、创伤小、手术时间短、术后并发症少、恢复快，术中术后加强心电监护、呼吸道监护血压、血糖的监测等。

[1]饶 坚，曾素英，李兰英.颞部发际微创切口治疗单纯颧弓M型骨折疗效[J].新医学学刊，2008,5(11)：1921

[2]张 益，孙勇刚主编.颌骨坚固内固定技术[M].北京：北京大学医学出版社，2003：307

[3]张 益，顾晓明.我国口腔颌面外科的现状与展望[J].中华口腔医学杂志，2001，36(2)：88-90

[4]王津惠，刘懋卿.312例老年人颌面创伤临床分析与医学干预[J].中华老年口腔医学杂志，2005，3(2)：90

[5]丁国伟，周正炎.面中部骨折的治疗(附87例临床总结)[J].口腔颌面外科杂志，1995，5(1)：7

[6]Rohrich RJ,Shewmake KB.Evolving concepts of craniomaxillofacial fracture management[J].Clin plast surg,1992，19(1)：1

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[8]刘洪臣.老年口腔医学进展[J].中华老年口腔医学杂志，2003,1(1)：3

[9]邱蔚六主编.口腔颌面外科学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2004：197