刻度尺体表定位结合V形复位器在单侧颧弓骨折治疗中的应用

颧弓在维持面中部的结构和美学上起至关重要的作用，颧弓骨折常导致明显的面部凹陷畸形和功能障碍，这也是治疗颧弓骨折需要解决的问题

。不同类型的颧弓骨折选择不同的复位方法，但最优方案仍然存在争议

。临床治疗方法包括闭合式复位、开放式复位加内固定，也有近年来报道的内镜辅助下进行颧弓复位内固定

、Foley加压水囊辅助复位

、三维锥形束计算机断层扫描的辅助复位

和计算机辅助手术导航系统的应用

。随着微创医学和精准医学的发展，如何达到精确复位并减少手术创伤是颧弓骨折治疗的研究热点

。尽管V形复位器已用于颧弓骨折的复位，但相关报道仍相对较少

。为此，本研究在结合V形复位器的基础上，先将自制个性化软金属刻度尺在患侧颧弓表面进行固定，然后行术前影像学检查,以美兰标记骨折断端对应的体表刻度后，最后V形复位器经口内前庭沟入路对单侧颧弓凹陷骨折复位。现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料：选择2014年9月-2019年9月来院就诊的单侧颧弓凹陷骨折40例,其中男24例，女16例，年龄16～76岁,平均29岁，外伤后1～4 d来医院就诊，平均时间为2.5 d。患侧面部无开放性伤口，单侧颧弓处凹陷畸形，伴不同程度张口受限；术前上颌骨CT及颧弓位片检查，确诊为单侧颧弓骨折伴错位，属于Ⅲ型骨折

。术后行颧弓位片及颌骨CT检查，本研究已通过徐州医科大学附属滕州医院伦理委员会审批。

1.2 纳入标准：患者均签署知情同意书；颌骨CT和颧弓位片显示为单侧颧弓凹陷骨折；患侧面部皮肤完整，无开放性伤口；患者有良好的依从性,能术后按时复查。

波爱修没有怀疑意志自由。由希腊哲学所举扬的理性如果完全沦为神意之下的附庸，这一立场对这位深具古典素养的贵族来说是无法接受的。“因为要是天性中缺乏了意志自由，那也就谈不上什么理性的心灵了。”同时，作为接受了基督宗教的个体，意志若不自由，那将产生严重的道德困境。如果没有自由意志，那按意志的作为来惩恶扬善就变得徒劳了。因为好人和坏人都不是随意而动，而是受特定目的引导下的某种必然性的驱使。那样也就无所谓恶性和德行了，而且，更为糟糕的是：由于万有秩序均源自神佑，所以我们的恶性也顺理成章地要归结于善物的造主。根据前面关于至善的讨论，这是不可能的。

1.3 排除标准：单侧颧弓粉碎性骨折,无法准确获取测量位点；既往陈旧性颧弓骨折患者；合并精神疾病及严重全身系统性疾病者；依从性差，不能定期随访者。

取配制的标准系列工作溶液进样检测，以峰面积Y对浓度X（μg/ml）作标准曲线，以那西肽峰得出回归方程为Y=6.001 6×105X-2.988 7×104，相关系数R2为0.999 9，那西肽在 0.1～25.0 μg/ml的浓度范围内呈现良好的线性关系，能够满足那西肽预混剂含量的测定。

“唯有全力以赴，才能不负重托；唯有关口提前，才能防患未然。”作为食品稽查一线的工作者，郑全意带领的团队工作业绩始终在北京市稽查系统考核中名列前茅。

1.6 统计学分析：所有数据经SPSS 22.0分析，计数资料通过卡方检验进行数据分析，比较两组的治疗效果，

＜0.05表示差异有统计学意义。

1.4 方法：采用随机数字表法将入组患者分为治疗组（

=20）和对照组（

=20）。治疗组术前利用个性化刻度尺确定颧弓骨折断端对应的体表位点，术中利用V形复位器经口内入路完成颧弓骨折复位；对照组仅采用V形复位器经口内前庭沟黏膜入路完成颧弓骨折复位。术后通过复查颧弓位片，观察骨折断端复位情况，进而评估手术效果。

1.4.2 手术治疗及术后处理：治疗组患者取仰卧位，垫肩、术区常规消毒铺巾，用含1:10 000肾上腺素的2%盐酸利多卡因在口内切口、复位路径及骨折断端周围进行局部浸润麻醉，在上颌第一磨牙远中龈颊沟外侧0.5 cm处做一长约l cm的切口,切开黏膜骨膜层,钝性骨膜剥离器分离至颧牙槽嵴后，自上颌结节外侧向颧弓深面插入复位器的一侧复位柄，另一手柄留于患侧外面部皮肤作为引导。口外手柄根据术前的体表美兰标记点，引导口内复位手柄逐渐深入,当口外手柄到达面部标记处时，口内手柄末端也已到达骨折处下方。术者的一只手以口外手柄作为把手,向上外用力提起骨折断端,另一只手在面部触摸骨折断端处，防止力量过大，导致骨折断端过度移位，常同时伴随“卡崩”的骨折复位声音，术中检查患侧面部外形及张口度正常后,取出复位器并缝合术创；对照组采用经口内切口的复位路径，于上颌前庭沟及骨折断端周围进行局部浸润麻醉，在上颌第一磨牙远中龈颊沟外侧切开黏膜骨膜层,钝性骨膜剥离器分离至颧牙槽嵴后，自上颌结节外侧向颧弓深面插入复位器的一侧复位柄，根据面部凹陷处，向上外用力提起骨折断端，另一手柄留于患侧外面部皮肤，术中检查患侧面部外形及张口度正常后,取出复位器并缝合术创。

术后给予预防感染、消肿及止血治疗，嘱患者避免压迫患侧面部，告知患者术后3个月复查，手术由同一术者操作完成（见图3）。

1.5.1 术后颧弓位片评价颧弓骨折复位效果：通过术后复查颧弓位片，观察骨折断端复位情况，进而对两组患者的手术效果进行评估。术后3个月复查颧弓位片，通过测量颧弓骨折最低点B与复位后颧弓平面AC的位置关系，制定评估标准，共分为三级。Ⅰ级复位表现：复位后颧弓骨折最低点B至复位后颧弓平面AC的垂直距离为零，即B位于AC连线上，双侧面部形态对侧，凹陷畸形明显改善，无张口受限，患侧颧弓外形与健侧对称；Ⅱ级复位表现：复位后颧弓骨折最低点B至复位后颧弓平面AC的垂直距离较术前减少，复位后颧弓骨折最低点B位于复位后颧弓平面AC的内侧或外侧。双侧面部形态基本对侧，颧弓凹陷畸形基本改善，张口度较术前改善，但不如术前水平；Ⅲ级复位表现：复位后颧弓骨折最低点B至复位后颧弓平面AC的垂直距离与术前相比无变化。双侧面部形态不对侧，颧弓凹陷畸形无明显改善，张口度较术前水平无改善，患侧颧弓外形凹陷。所有病例术后评定均有同一术者完成。

1.3.2图像质量主观评价 安排2名高年资医师，从图像噪声、心脏、大血管结构以及伪影等方面评价图像质量，采用4级评分法：4分，图像表现为低噪声，没有阶梯状伪影，心脏与大血管结构显示较佳，且边缘相对锐利；3分，图像噪声低，可见少量阶梯状伪影，心脏与大血管显示相对清晰；2分，图像中等噪声，可见较多阶梯状伪影，心脏与大血管结构显示受到限制；1分，图像噪声高，阶梯状伪影十分明显，或者无法观察心脏与大血管[1]。

1.5 术后效果评价

1.5.2 术后患者张口度及满意度情况

1.5.2.2 满意度：Ⅰ度，患者满意、双侧面部对称，面形改善好；Ⅱ度，患者基本满意、双侧面部基本对称，面形改善良好；Ⅲ度，患者不满意、双侧面部不对称，面形改善差。由同一术者对患者满意度进行评定。

1.5.2.1 正常张口度：上下中切牙切缘间距离约为3.7 cm。轻度张口受限：上下切牙切缘间距仅可置两横指,2.0～2.5 cm；中度张口受限：上下切牙切缘间距仅可置一横指,1.0～2.0 cm；重度张口受限：上下切牙切缘间距不足一横指,约1 cm内；完全性张口受限：完全不能张口，也称牙关紧闭。

1.4.1 术前设计：治疗组术前需将软金属刻度尺的耳塞端固定于患侧外耳道内，根据颧弓的正常轮廓，将刻度尺的另一端固定于患侧眶下区后，进行颧弓位片检查。用美兰将颧弓位片上骨折断端对应的刻度进行体表标记，进而为术中骨折复位提供导向。术前设计由同一术者操作完成（见图1～2）。

The authors declare no competing financial interests.

2 结果

2.1 手术前后颧弓位片比较：术后3个月复诊，复查颧弓位片后，进行测量评估。治疗组Ⅰ级复位为16例，Ⅱ级复位为4例；对照组Ⅰ级复位为10例，Ⅱ级复位为6例，Ⅲ级复位为4例，两组比较差异有统计学意义（

＜0.001）。

2.2 患者满意度比较：术后3个月复查，两组患者满意度比较，治疗组Ⅰ度满意15例，Ⅱ度满意5例；对照组Ⅰ度满意9例，Ⅱ度满意6例，Ⅲ度满意5例，两组比较差异有统计学意义（

＜0.001）。治疗组典型病例复位效果见图4。

3 讨论

对于单纯颧弓骨折，手术以解决面部凹陷畸形和张口受限为主要目的，复位后可不行固定，这与颧弓周围的颞肌、咬肌等解剖结构的附着密切相关

。关于颧弓骨折的治疗，文献报道的方法较多，但尚无最佳治疗方法

。对单纯颧弓骨折患者，可以在C臂机导向下，经口内前庭沟切口，进行颧弓骨折复位；但在手术过程，需使用C臂机进行X线检查，术者仍不可避免地接触射线辐射

。在内镜系统辅助下进行颧弓骨折的复位及内固定，可在类似于直视下手术复位，克服单纯口内复位的盲目性，但对内镜使用的技术要求高，需专业医师操作

。计算机辅助导航外科技术能明显提高手术的精确性，逐渐被应用到临床治疗

，受困于此类设备费用较高，尤其是在基层医院的临床上，达到普及应用还需要较长时间。结合3D打印技术辅助术前设计和植入物精确塑形，能有效提高单侧粉碎性颧弓骨折复位的精确性

。利用有导向定位作用的V形复位器，在治疗单纯颧弓凹陷骨折的治疗中，需要在患侧体表扪及颧弓骨折断端后，才可以将口内的复位手柄探到骨折断端下，存在一定盲探性

。

本研究术后3个月复查结果显示，治疗组患者张口度改善程度、患者满意度及颧弓骨折解剖复位效果优于对照组，差异有统计学意义。这是因为治疗组通过自制的个性化软金属刻度尺,术前体表定位颧弓骨折部位，然后结合V形复位器进行手术复位，具有以下优势：①以往经口内入路复位的术式具有一定的盲探性，而且对于手术者的经验要求较高，现在通过自制金属刻度尺在患侧颧弓体表定位后，再以美兰进行体表标记，可以起到简易导航作用，术者视野更直观，降低了手术难度，使初学者更容易掌握。有研究

在单侧复杂颧骨复合体骨折手术中应用计算机辅助手术导航可有效确保骨折复位的精确性,获得较好的临床效果。相较于计算机辅助导航操作，本研究更容易在基层临床推广应用；②本研究使用的个性化软金属刻度尺来源于成品的牙弓夹板，耳塞来源于自凝树脂，制作过程简便，而且可以对刻度尺进行塑形，能够满足不同患者颧弓轮廓外形不同的个性化要求；③本研究所有病例选择口内入路，均为单纯复位而未经固定，术后切口无感染发生，面部无遗留瘢痕，不存在损伤面神经等并发症。

通过对40例单侧颧弓骨折的总结，本研究的操作要点包括以下几个方面：①从将刻度尺体表固定到美兰标记完成整个过程中，患者不能张口及触压患侧面部，以免引起刻度尺的移位，影响定位的准确性；②根据颧弓位片的检查结果，将骨折断端对应的刻度尺上刻度转移到患侧面部后，用美兰进行标记，需精确到具体刻度；③要选择合适的粘接材料，将软金属刻度尺塑形后固定在面部，防止刻度尺在颧弓位片检查过程中移位；④耳塞的大小要根据不同患者的耳道大小进行调整。但是本研究在病例选择上有严格纳入标准，对于粉碎性颧弓骨折、颧弓颧骨复合体的复杂骨折或伴有骨质缺损的骨折并不适用，后者常需要通过头皮冠状切口在直视下进行复位和固定。

2.5.8 术中膀胱气体爆炸 等离子电极电解水产生的微量可燃性气体可能积聚在膀胱顶部，因此偶有气体爆炸导致膀胱破裂的案例发生。术中应尽量保持水循环通畅，定时排水排气，尽量避免膀胱积气和过度充盈。

综上所述，刻度尺体表定位结合V形复位器应用于单侧颧弓骨折治疗中，体现了定位准确和微创的特点，也被证实是一种行之有效的手术方法，值得在临床上推广应用。

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