改进的连续波热牙胶根充法应用于老年人根管充填的临床评价

秦 娜 刘 丹 单兆臣

我国已经进入老龄化社会，老年口腔医学也在近年来得到了长足发展，老年人牙齿的保留与治疗成为了老年口腔医学的重要组成部分[1]，而根管治疗术(Root Canel Therapy，RCT)又是各种牙髓和根尖周病变患牙保留的最有效治疗方法[2,3]，是老年人口腔健康重要的基础治疗，在老年人的口腔临床治疗中正在得到逐渐普及。但是由于老年人生理、心理的特殊性，如常伴有全身系统性疾病、身体不便，导致治疗过程中耐受性较差，同时由于增龄性变化导致根管预备步骤难度较大、治疗时间较长、复诊次数较多[4,5]，提高治疗效率的余地不大，而传统的冷牙胶侧方加压根充(下文简称冷侧压)法尤其是在后牙操作时存在患者开口时间长、开口度要足够大等老年患者不易耐受的要求；连续波热牙胶根管充填(下文简称热牙胶)法是一种新型的、正在普及的根管充填方法，结合了冷侧压法和热牙胶垂直加压法的优点，但是单一主牙胶尖的根尖封闭性稍差，本研究使用了改进的连续波热牙胶根充法，增强了根尖的封闭能力，并针对老年患者的生理和心理特点，以冷侧压法为对照，对其在老年人根充的临床应用进行比较研究。

1.材料与方法

1.1 病例选择 ①2009年9月到2010年3月在北京口腔医院老年口腔病科就诊的患者213人，根据根管充填方法不同，将患者分为热牙胶组和冷侧压组；②患牙诊断为各种牙髓和根尖周病变，包括各种牙髓炎、根尖周炎、牙髓坏死、牙周-牙髓联合病变等；③患牙既往无根管治疗或塑化治疗史；④患者知情同意，进行根管治疗术。常规进行根管预备、消毒等治疗步骤，采用随机双盲原则将患牙分为两组，实验组采用连续波热牙胶根管充填，对照组采用冷侧压法根管充填。本研究中的操作均由本文第一作者(口腔内科医师)完成，标准一致。

1.2 器械和材料 拔髓针(MANI公司)、不锈钢扩大针(MANI公司)、不锈钢K锉(Densply公司)、Justy II根管测量仪(TOESCO公司)、ProTaper镍钛根管锉(Densply公司)、Cortisomol根充糊剂(碧兰公司)、侧方加压器(Densply公司)、垂直加压器(VDW 公司)、锥度 0.02、0.04及0.06的牙胶尖(Densply公司)、E&Q plus连续波热牙胶根管充填系统(Meta公司)。

1.3 根管治疗术(RCT)步骤 所有患牙都在无痛条件下治疗：牙髓炎病例在局麻下或失活后治疗；牙髓坏死病例常规治疗；根尖周炎病例在急性期肿痛缓解后治疗。常规开髓、清理髓腔(必要时超声去除髓石或根管口钙化物)、拔髓，采用冠向下法预备根管：根据术前X线根尖片用10#或8#根管锉探查根管至全部根长或根管弯曲部以上，根管冠方扩大(GG钻或ProTaper Sx锉)，并确定工作长度(WorkingLength，WL)，顺序使用ProTaper S1→S2→F1→F2锉(单根管的上颌切牙、侧切牙、尖牙以及下颌前磨牙由于根管粗大，统一预备到F3锉，其余根管均预备到F2锉)，逐步扩大根管冠1/3、根管中1/3和根尖1/3，每换一次锉都使用2%氯亚明冲洗，并使用EDTA凝胶润滑根管并化学去除根管壁感染物质，随后进行一次性根管充填，或常规根管或髓腔封药(甲醛甲酚FC或氢氧化钙糊剂)，一周后根管充填。

实验组采用改进的连续波热牙胶法根管充填。根据根管预备的情况选取适合的锥度0.04或0.06的主牙胶尖试尖(下颌切牙、侧切牙和尖牙根管由于较细、长，统一使用锥度0.04的主牙胶尖，其余牙齿的根管均使用锥度0.06的主牙胶尖)，使其在根尖有“回拉阻力”，切去尖端0.5mm，用螺旋输送器向根管内导入少许根充糊剂并开始计时(精确至秒)，将主牙胶尖插入根管内，使用侧压器侧方加压并放入15#锥度0.02牙胶尖2-4根，再用加热笔尖烫断根管口外的牙胶尖，再加热根管内牙胶尖并垂直加压，反复操作直至牙胶压至距根尖止点4-5mm处，根管中1/3和冠方1/3用热牙胶回填，每次约2mm，并垂直加压完成充填，多根管患牙其余根管采用相同方法完成根充，再次记录时间。根充后拍X线根尖片检查。

对照组采用冷侧压法根管充填。选取适合的锥度0.02的主牙胶尖并切去尖端0.5mm，用螺旋输送器向根管内导入少许根充糊剂并开始计时(精确至秒)，将主牙胶尖插入根管内，并用侧压器侧方加压，随后置入副牙胶尖，反复操作直至牙胶达到根管口下方1-2mm，用加热器械切断根管口外的牙胶尖完成充填，多根管患牙其余根管采用相同方法完成根充，再次记录时间。根充后拍X线根尖片检查。

X线根尖片检查后酌情光固化树脂或银汞充填，残根或残冠桩冠修复。

1.4 评价指标

1.4.1 X线根尖片判定标准：①恰填：充填材料距根尖 0.5mm-2mm，严密封闭根尖孔，根管形态呈连续锥度，充填材料无缝隙、空泡(见图1)；②欠填：材料距离根尖2mm以上或根尖封闭不严密，根管形态锥度不连续，充填材料有缝隙、空泡；③超填：牙胶尖和(或)糊剂超出根尖外。

1.4.2 侧支根管充填情况：根充后X线根尖片显示的侧支根管的封闭情况(见图2)。

1.4.3 根管充填时间：按牙位分为上下颌以及前牙组、前磨牙组和磨牙组，并按牙位记录根充所用时间(从导入根充糊剂到该患牙所有根管充填完毕的总时间)。

1.4.4 术中疼痛：根充过程中出现的暂时性疼痛或不适，以患牙为单位记录。

1.5 统计学分析：将数据录入SPSS软件，并进行卡方检验和t检验。

2.结果

2.1 患者资料 共计213名患者，平均年龄62岁，共计238颗患牙，459个根管。其中热牙胶组115人，共129颗患牙，根管254个；冷侧压组98人，患牙109颗，根管205个，两组人数差别没有统计学意义(χ2=1.35，P＞ 0.05)。

2.2 根管充填情况比较 热牙胶组恰填率为89.92%，冷侧压组恰填率为79.82%，两者比较有统计学意义。热牙胶组在侧支根管充填率上较冷牙胶组有明显差异(见表1、表2)。

表1 两组根管充填情况比较

2.3 根充所用时间比较 根据不同牙位所用根充时间比较，只有下颌前牙组根充所用时间的比较中，冷、热牙胶组没有明显统计学差异，其余各组热牙胶组用时均少于冷侧压组，而且越是存在粗大根管的牙齿，热牙胶根充所节省时间越明显(见表3)。

表2 两组侧支根管充填情况

表3 两组在不同牙位根充所用时间的比较

2.4 术中疼痛情况 根充术中两组里都有少数患者出现轻度疼痛或不适感觉，虽然热牙胶组疼痛比例相对较高，但经统计学分析，两组间并没有差异(见表 4)。

表4 两组根充术中疼痛情况比较

3.讨论

老年人的患牙因牙髓增龄性变化，继发性牙本质和修复性牙本质不断增加，造成髓腔和根管钙化明显增加，使根管预备难度显著增加，虽然使用大锥度机用镍钛扩大针采取冠向下法根管预备，能够提高根管预备的效率，但是由于老年人根管特点仍然需要多次X线根尖片检查，甚至根管显微镜和根管超声设备等的使用，再加上老年人往往存在基础疾病、开口度及开口时间有限、对治疗耐受差等特点，使老年患者的根管预备这个步骤所需的时间和复诊次数增加，这就要求根管治疗的另一个关键步骤——根管充填，能在保证治疗质量的前提下尽量减少复诊次数、治疗疼痛和治疗时间，以适应老年人的特点，而根管充填这步目前在国内开展更多的方法仍然是冷侧压根管充填法，但随着热牙胶根管充填技术的不断推陈出新和普及，其中优点突出的连续波热牙胶根管充填技术已经成熟、可靠，临床应用不断增加，本研究就是要对改进的连续波热牙胶根充法在老年人根管充填中的临床应用进行比较研究。

Schilderls提出了三维根管充填的概念：严密地充填整个根管系统，包括主根管、副根管、侧支根管及各种根管不规则区[6]。完善的根管充填可以有效阻断根管系统与根尖周组织的交通，防止根管再感染，并可以防止根尖周病变的产生或促进根尖周病变的愈合[7]。

冷侧压根管充填具有如充填效果比较好；操作技术易学、易掌握；可以由一位医师单独完成操作；所需器械、材料少，设备费用低等优点，常作为评价其他根管充填方法的标准，但是由于常温下牙胶的变形能力有限，无法达到良好的三维充填效果。

热牙胶根管充填法用牙胶加热软化后具有流动性的特点，使其在压力的作用下顺应根管壁的复杂形态，形成均匀致密的整体，从而达到较理想的三维根管充填效果。热牙胶垂直加压根管充填法是最经典的热牙胶充填技术，由于使用了大锥度非标准主牙胶尖封闭根尖孔，所以可以有效避免超填，连续波充填技术是从其发展、改进而来的方法，用携热加压器加热并加压主牙胶尖，从而很好的控制了加热温度、缩短了操作步骤和时间，使其既具备冷侧压法控制主尖防止超填的优点，又具备了热牙胶垂直加压根管充填严密的优点[2,8]。研究表明，根尖处根管直径变化范围很大[9]，近远中径和颊舌径差别可以很大[10]，虽然使用了ProTaper这种大锥度镍钛锉也不能将根尖处根管预备成标准圆形，也就是说根管横截面并非圆形，而如果只使用单根锥度0.04或0.06的非标准牙胶尖作为主尖封闭根尖孔时，为了不灼伤根尖组织，加热器械只能加热到距根尖4-5mm处，虽然经过加热软化和垂直加压的牙胶具有一定的流动性，根尖1/3微渗漏较冷牙胶有明显改善，但仍然存在微渗漏[11]，因此为了进一步保证根尖处根充物的密合，又不过多使用存在收缩可能的根尖封闭剂，增加根尖处牙胶量是有效的方法，因此本研究使用的连续波根充法改进之处在于：根据根尖处的空间使用了冷侧压法压入2-4根锥度0.02的副牙胶尖，这样可以提高连续波充填技术的根尖封闭能力。

本研究根充所用时间以牙位为单位计时，原因如下：①不管单根管牙齿还是多根管牙齿，根管充填的操作都是一个连续、不间断的过程，所有根管充填完毕才是患牙根充步骤的完成；②多根管牙齿根管充填过程受到很多因素影响，如牙位、根充视线、隔湿效果、根管方向、根管之间角度、根管弯曲程度，还有在老年患者中必须常规考虑的张口耐受程度(时间、开口度等)等因素。如果使用单个根管根充时间作为比较，明显不能真实反映实际的操作，因此本实验为了减小因牙位造成的误差，将患牙分为上、下颌以及前牙、前磨牙和磨牙组进行以牙为单位的根充时间统计，更能客观反映临床实际治疗。

本实验冷侧压法根充的恰填率为79.82%，与彭彬[12]等人使用试尖后的冷侧压根充恰填率62-83.6%相符，而本实验使用的改进后的连续波热牙胶根管充填方法恰填率达到了89.92%，明显高于冷侧压法，同时由于热牙胶的流动性，侧支根管的充填情况也明显好于冷牙胶。另外在根充所用时间方面热牙胶组也具有明显优势。这些优势对于老年口腔患者都具有非常实际的意义。

根管充填过程中，使用热牙胶充填时,有11名患者感到不适 ,其主要陈述有灼热感或胀痛，但很快缓解。这涉及到高温牙胶对牙周组织的刺激的问题，有研究表明只要术者正确操作，这种方法不会对牙周组织有损害[13,14]，因此笔尖加热工作不应超过4秒。采用冷侧压法根管进行充填时，7名患者主诉有钝性胀痛感，这种胀痛在进行侧方加压时明显，当拔出侧方加压器时，症状立刻消失，这可能与侧方加压时根管内压力的改变有关。本研究中两种方法产生的根充时疼痛并没有统计学差异，也就是说连续波热牙胶充填法在治疗过程中并不会给老年人带来更多的不适症状。

综上所述，改进的连续波热牙胶根管充填法应用于老年患者具有突出的优点，同时老年人易于接受、耐受性高，可以有效提高老年人根管治疗的质量和效率。

[1]刘洪臣.老年口腔医学进展[J].中华老年口腔医学杂志,2003,1(1)：3

[2]张成飞,王嘉德.根管充填的方法、问题和对策[J].中华口腔医学杂志,2004,39(3)：254-257

[3]张成飞,王嘉德.现代根管治疗概念[J].中华口腔医学杂志,2004,39(1)：77-80

[4]周兴丽.根管润滑剂在老年人根管预备中的作用[J].中华老年口腔医学杂志,2009,7(5)：257-258

[5]刘洪臣.老年口腔医学[M].北京：人民军医出版社,2002：1-26

[6]Ingle Jl,Newton CW,West JD,et al.Obturation of the radicular space.In：Ingle Jl.Bkland LK,eds.Endodontics.5thed.B.C.Decker,Inc.2002：chap 11：571-668

[7]Sehilder H.Filling root canals in three dimensions[J].Dent Clin North Am,1967,11：723-744

[8]Buchanan LS.The continuous wave ofcondensation technique：a convergence of conceptual and procedural advances in obturation[J].Dent Today,1994,13(10)：80-85

[9]Dummer PM,McGinn JH,Rees DG.The position and topography of the apical canal constriction and apical foramen[J].Int Endod J,1984,17(4)：192-198

[10]Wu MK,Roris A,Barkis D,et al.Prevalence and extent of long oval canals in the apical third[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,2000,89(6)：739-743

[11]周 岚,张亚庆,王胜朝等.连续波热塑充填和冷牙胶侧压充填根尖封闭效果的比较研究[J].牙体牙髓牙周病学杂志,2009,19(5)：265-267

[12]彭 彬,雷 芳,程 勇等.试尖对根管充填质量的影响[J].口腔医学纵横,2000,16(1)：3

[13]Sweatman TL,Baumgartner JC,Sakaguchi RL.Radicular temperature associated with thermoplasticized gutta-percha[J].Endod,2001,27(8)：512-515

[14]Lipski M.Root surface temperature rises during root cannal obturation, in vitro, by the continuous wave of condensation technique using System B Heatsource[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral RadiolEndod,2005,99(4)：505-510