全子宫切除术四种术式临床效果对比分析

刘美华，胡子喻，韩慧英

(东营市人民医院，山东东营257091)

全子宫切除术是妇科临床最常见及最基本的手术之一，目前常用的全子宫切除术式主要分为四种，即改良经腹全子宫切除术(TAH)、新式经阴全子宫切除术(TVH)、腹腔镜辅助的阴式全子宫切除术(LAVH)及腹腔镜下全子宫切除术(LTH)，随着妇科腔镜技术的迅速发展及微创概念的不断深入，选择何种术式以最小的创伤达到最佳治疗效果，对妇科医师提出了新的要求和挑战。2007年2月～2009年6月，我们对362例行子宫切除术患者分别采用TAH(102例)、TVH(86例)、LAVH(98 例)、LTH(76例)，旨在分析各种术式的特点并合理选择手术方式。

1 资料与方法

1.1 临床资料 因子宫良性病变拟行全子宫切除术患者362例，年龄38～65岁，平均48.6岁。既往有盆腹腔手术者56例;其中子宫平滑肌瘤166例、功能失调性子宫出血48例、子宫腺肌病92例、宫颈上皮内瘤变(CIN)Ⅱ～Ⅲ 级32例、子宫内膜不典型增生24例。同时行附件手术者58例。按手术方式分为TAH组102例、TVH组86例、LAVH组98例、LTH组76例，四组年龄、疾病类型、既往手术史、内科合并症等方面无差异。

1.2 手术及观察方法 TAH组和TVH组采用腰硬联合麻醉，LAVH组和LTH组采用气管插管全身麻醉。TAH组手术步骤参照文献［1］，技术关键点为电刀凝切各韧带，子宫血管处理后切断部分主韧带，保留骶韧带及部分主韧带，然后电刀层层环切宫颈筋膜达穹窿，阴道前后壁及前后腹膜1-0可吸收线全层连续缝合。TVH组:手术步骤参照文献［2］，关键点为各韧带及宫旁血管处理采用英国捷锐士公司生产的PK系统中的能量器械PKTM，电凝、切断，不需丝线缝扎，术后阴道不放置引流管。LAVH组及LTH组手术步骤参照文献［3］，穿刺孔4个，能量器械应用PK刀。比较各组手术效果。

1.3 统计学方法 采用SPSS 10.0统计软件。计量数据以±s表示，采用t检验;计数采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

LTH组1例因粘连严重中转开腹、2例出现血尿，TVH组1例出现膀胱损伤。余患者均顺利完成手术，四组手术效果比较见表1。术后随访1个月，四组切口及阴道残端均愈合良好，无血肿及泌尿生殖瘘等发生。

表1 四组全子宫切除术观察指标比较(±s)

表1 四组全子宫切除术观察指标比较(±s)

注:与LAVH组和LTH组比较，*P＜0.05;与其他组比较，△P＜0.05

组别 n 术中出血量(ml) 手术时间(min) 术后镇痛率(%) 肛门排气时间(h) 术后住院时间(d) 住院费用(元)TAH组 102 164.5±58.6* 86.2±20.4* 78.6△ 38.3±8.6△ 9.6±2.6△ 5 038.3±628.6*TVH组 86 60.5±31.6* 43.2±15.6* 10.2 25.5±3.4 5.6±1.4 5 722.3±736.2*LAVH组 98 98.6±35.1 118.2±30.4 12.8 23.2±2.6 5.2±1.6 7 669.3±858.6 LTH组 76 110.3±40.6 126.6±40.7 9.6 20.6±4.2 5.0±1.8 7 936.8±876.4

3 讨论

全子宫切除术是妇科临床最常见及最基本的手术之一，TAH、TVH、LAVH及LTH是目前常用的四种术式。TAH是传统术式，是其他各种术式的基础。改良TAH集筋膜内及筋膜外全子宫切除术的优点，电刀层层旋切宫颈筋膜，子宫切除简便易行，出血少，输尿管损伤几率小，阴道长度不缩短;手术视野暴露清楚，直视下操作，止血迅速安全可靠，不需特殊器械，医疗费用低，适应证广泛，适合各种有子宫切除指征者，特别是年龄大、子宫体积大于孕20周、盆腔粘连严重、其他术式操作困难、失败及恶性肿瘤患者;缺点为损伤较大，腹壁留有较长瘢痕，术中出血量较多，恢复较慢。TVH的优点为手术时间短，创伤小，对腹腔脏器干扰小，各韧带及血管断端不需缝扎，无线结残留，术后恢复快，腹壁无瘢痕、费用较低［2］。其缺点为手术空间小，操作较困难，技术要求高。子宫大、活动度差、盆腔有粘连者手术失败率高、并发症发生率高。随着阴式手术经验和技巧的不断提高，TVH适应证不断拓宽，既往盆腔手术史已不是TVH的绝对禁忌证，正常的附件或小于6 cm无粘连的卵巢囊肿均可经阴切除，不增加术中、术后并发症的发生［4］。本研究86例行TVH患者中既往有盆腔手术史者12例，其中1例损伤膀胱，与锥切后解剖改变及手术经验不足有关;同时行附件手术者8例，均顺利完成。

LAVH具有TAH和TVH的优点，手术视野好，有操作渐进性，腹腔镜下分离盆腔粘连、处理附件，可减轻子宫自阴道切除的难度，从而提高手术安全性。其扩大了阴式子宫切除的应用范围，腹壁瘢痕小，术中出血较少，术后恢复快。缺点为技术要求高，手术时间较长，住院费用高。LTH是一种较新的微创术式，优点为手术视野清晰，腹壁瘢痕小，术中出血较少，术后恢复快。缺点为设备要求高，必须有腔镜及可靠的能量器械;技术难度高，术者需有Ⅲ类腹腔镜手术的基础;手术时间长;并发症多，另有穿刺损伤、电热损伤及人工气腹的风险;术后24 h内恶心、呕吐发生率较高;住院费用高。

综上所述，TVH、LAVH、LTH均具备微创的手术特点，但TVH手术时间短，术中出血量少，术后恢复快，住院费用低。一般情况下TVH为首选，LAVH和LTH次之。临床应根据患者个体情况、术者经验及设备条件，在保证手术效果和安全的前提下合理选择手术方式，尽量选择微创手术［5］。

［1］刘新民.妇产科手术学［M］.3版.北京:人民卫生出版社，2003:140-167.

［2］谢庆煌，柳晓春.经阴道子宫系列手术图谱［M］.北京:人民军医出版社，2007:43-61.

［3］李光仪.实用妇科腹腔镜手术学［M］.北京:人民卫生出版社，2006:272-289.

［4］Johnson N ，Barlow D，Lethaby A，et alMethodsof hysterectomy:systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials［J］.BMJ，2005，330(7506):1478.

［5］李华军，冷金花，郎景和.子宫切除术的发展和手术途径的选择［J］.中国妇产科临床杂志，2009，10(3):168.