《国家基本药物目录》遴选与调整的思考

肖爱丽，井春梅，鄢 琳，周杰明，程 刚（国家食品药品监督管理局药品评价中心，北京市 100045）

世界卫生组织（WHO）自1977年正式提出基本药物的概念，并推出第1版《WHO基本药物示范目录》（本文简称《WHO示范目录》）以来，于2009年3月又推出了第16版《WHO示范目录》。第1版《WHO示范目录》确定了208种基本药物，用来抵御当时的全球疾病负担。目前的第16版《WHO示范目录》主要用于治疗各种重点疾病，如疟疾、艾滋病毒/艾滋病、结核病、生殖系统疾病，并越来越多地用于癌症和糖尿病等慢性病的治疗[1]。截止2003年底，已有156个国家正式颁布了基本药物目录，其中99个国家近5年内更新过目录[2]。

我国积极响应WHO的倡导，自20世纪80年代初期即开始推行国家基本药物制度。1982年1月公布第1版《国家基本药物目录》，1993～1995年进行了第2次遴选，1998、2000、2002和2004年又进行了4次目录调整[3]。为配合国家医疗卫生体制改革，2006～2009年开始又着手进行新一轮的基本药物目录调整与遴选。2009年8月18日，卫生部发布了《国家基本药物目录·基层卫生医疗机构配备使用部分》（2009版）（以下简称《药物目录·基层部分》），其他医疗机构配备使用部分正在遴选中。《药物目录·基层部分》涵盖了化学药品和生物制品（205个品种）、中成药（102个品种）以及中药饮片三大部分，共计307个品种，中药饮片未列具体品种，用文字表述。

笔者通过分析《WHO示范目录》的遴选标准、调整程序与要求以及澳大利亚《药品福利计划（The Pharmaceutical Benefits Scheme，PBS）》目录的调入程序与要求，提出我国《国家基本药物目录》遴选与调整的政策建议。

1 《WHO示范目录》的遴选标准、调整程序

1.1 遴选标准

《WHO示范目录》的遴选主要考虑疾病的流行情况、药品有效性和安全性的证据以及药物间相互比较的成本-效益（cost-effectiveness）。基本药物在一个正常运转的卫生系统中应该以足够的数量、适宜的剂型以及个人和社会都能承担的价格随时可以获得，且质量可靠[2]。

1.2 调整程序

《WHO示范目录》的遴选与调整由WHO基本药物应用专家委员会（WHO Expert Committee on the Use of Essential Drugs）（以下简称专家委员会）负责，一般每2年更新1次。笔者认为，2001年以前，《WHO示范目录》的更新主要依靠其专家委员会的专家经验为基础决定。后来随着循证医学、药物经济学等学科的发展，WHO于2001年12月发布了《WHO示范目录》更新修订程序。该修订程序明确：《WHO示范目录》的调入、变更或调出申请需通过WHO的相关部门提交到专家委员会的秘书处，申请需要提供详尽的资料，提交的截止时间为专家委员会召开正式会议前4个月。所有申请都将在WHO网站上公示[4]。

1.2.1 申请调入《WHO示范目录》主要程序[5]如图1。

1.2.2 申请调出《WHO示范目录》的主要情况[5]。将《WHO示范目录》中品种调出的申请可以由专家委员会提出，也可以由某个人或机构向专家委员会秘书处提出。一般主要有以下几种情况：

图1 申请调入《WHO示范目录》的主要程序Fig 1 Main program of application transferred to WHO model list

（1）目录中的品种在疗效、安全性或成本-效益等方面已有更好的品种可以替代。通常，申请增加调入品种的同时也申请调出与其相关的同类品种。

（2）已经被药品管理机构撤销的品种。

（3）WHO《临床标准治疗指南》不再推荐的品种。

（4）很少使用或很少从国际供应机构，如联合国儿童基金会（UNICEF）购买的品种。

（5）临床使用中疗效、安全性在不同使用情况下要特别关注的品种。

（6）对于上市使用多年又很难找到临床有效性、安全性方面证据的老药，可以通过“调出程序快速通道”来进行修订。

符合情况的调出品种的详细情况、调出证据等都会在专家委员会召开之前在WHO网站上公示并广泛征求意见。

2 澳大利亚《PBS》目录的遴选标准、调整程序

澳大利亚联邦政府制定的《PBS》是从1948年开始的，它的目的是为了提供可靠的、可以负担得起的、可以获得的广泛的基本药物。澳大利亚联邦政府通过《PBS》的津贴补助，极大地降低了众多处方药的价格。所有澳洲居民均可通过《PBS》获得平价药物。此外，符合条件的意大利、纽西兰、爱尔兰共和国、芬兰、挪威、马耳他、荷兰、瑞典以及英国旅客也可购买《PBS》类药物。澳洲目前已与这些国家签署了互惠医疗保健协议（Reciprocal Health Care Agreements）[6]。目前，这个计划每月的第1天将被更新，并且在网站（www.pbs.gov.au）上可以得到。

澳大利亚联邦政府制定与更新的《PBS》目录主要工作是由《PBS》咨询委员会（Pharmaceutical Benefits Advisory Committee，PBAC）及其秘书处负责完成的。PBAC是按照1953年国家卫生法成立的。PBAC在推荐药品时要考虑其临床适用性、整体效能、成本-效益。

2.1 PBAC遵照的总原则[7]

2.1.1 一个新药只有在下述情况下才有可能被推荐调入目录。

（1）该药是用来预防或治疗目录中现有药品尚未覆盖或未被完全覆盖的重大疾病，并且该药成本-效益是可以接受的。

（2）该药与目录中同一适应证的品种相比更有效和（或）毒性更小，并且该药成本-效益是可以接受的。

（3）该药至少与目录中同一适应证的品种相比疗效、安全性一样，并且有相似或更好的成本-效益。

如果一个新药比目录中同一适应证中的品种疗效低或毒性大，只有当这个新药能降低治疗的总成本和（或）在使用疗效更好或毒性更低的药物后作为进一步使用的药物时才可能被考虑调入目录。

2.1.2 一个新药在下述情况下不可能被推荐调入目录。（1）它可能增加药物的滥用或依赖性问题。（2）它仅仅是作为个别患者的使用。

2.1.3 一个目录中的品种出现了以下情况将可能被调出目录。

（1）能够获得一个疗效更好或等效但毒性更低的药物。（2）有证据表明药物的疗效不满意。

（3）有证据表明药物的潜在毒性或滥用超过了它的治疗价值。

（4）它已经被弃用或不再被获得。

（5）与其他疗法相比它不再更经济有效。

PBAC在调出品种时会遵循正当的程序，包括征求相关的利益相关者。

2.1.4 PBAC中卫生部长应该考虑的内容。

（1）要考虑社区的需要或利益，特别是增加目录中已有品种的剂型，因剂型太多可能导致的混乱。

（2）一个药物如果主要是在医院使用应不优先被推荐调入目录，因为PBS主要是针对社区患者。

（3）一个药物如果主要治疗临床轻微病症应不优先被推荐调入目录。

2.2 申请调入《PBS》主要程序[7，8]

申请调入《PBS》的主要程序如图2。

澳大利亚PBAC更新《PBS》目录有其严格程序和要求，此程序是公开、透明的。制药企业、广大消费者、医药工作者等相关利益团体都会在《PBS》官方网站上了解并下载。目前是遵照（Guidelines for preparing submissions to the Pharmaceutical Benefits Advisory Committee，Version 4.3，December 2008）执行的。此指南已经更新过多次，在该指南中明确了PBAC、药品报销定价管理机构（Pharmaceutical Benefits Pricing Authority，PBPA）等机构的职责、工作程序；明确告知申请者如何申请、准备证据、提交证据等；明确了PBAC会议时间、接受资料的类别与期限、评价证据的技术细则等重要内容。

3 国际经验为我国《国家基本药物目录》遴选与调整提供借鉴

3.1 进一步增加遴选与调整程序的透明度

我国卫生部已发布了《国家基本药物目录管理办法（暂行）》，遴选程序也听取了相关部门的意见，但与WHO、澳大利亚等组织和国家相比，对于遴选与调整的具体工作程序透明度还需要增加。目前，WHO、澳大利亚等组织和国家及地区在遴选与调整各自目录时都有公开、透明的程序或操作指南，指导申请者（例如制药企业或其他推荐者）参与申报和相关利益团体充分发表意见。有关申请情况及相关意见会在相应网站上公开征求意见。

3.2 进一步增加遴选标准的可操作性

我国《国家基本药物目录》遴选与调整也遵循临床必需、安全有效、价格合理、使用方便等原则，但在实际执行过程中还未建立可以量化的、明确的、科学的指标，遴选工作还主要依靠专家经验评价。专家遴选的标准多从自己的临床用药习惯和主观意愿出发，有可能咨询专家不同，得出的结果也大相径庭。

3.3 进一步增加证据的挖掘、使用与评价

目前，WHO及澳大利亚等组织和国家及地区，在遴选与调整各自目录时都强调证据。一般都会要求申请者不仅要提供完整的临床有效性、安全性、适用性证据，而且还须提供药物经济学等方面资料以支持其申请。承办机构（如WHO基本药物应用专家委员会、澳大利亚PBAC）不但要求申请者按要求提供证据，还需自行搜索、挖掘证据，评价证据，并向相关机构咨询、求证相关证据。只有有确定的证据作为支持，才可以调整目录。而我国在遴选《国家基本药物目录》时尚缺乏这一环节。

3.4 目录所覆盖的疾病范围不明确

基本药物是满足人们重点卫生保健需求的药物。可以这样认为，一个理想的国家级《基本药物目录》应该能够至少覆盖80%以上的常见疾病。但目前，我国尚未见到官方、权威的国家疾病谱，尚未有与基本药物有关的广泛人群疾病谱情况的临床调查，现行《基本药物目录》所覆盖的疾病亦亟待整理与规范。由于缺乏对我国疾病分布情况和基本药物覆盖疾病情况的了解，我们很难判断现行的《基本药物目录》是否能真正满足当前公共卫生需求。

4 对我国《基本药物目录》遴选与调整的建议

4.1 尽快制定和发布《国家基本药物目录》遴选与调整工作指南等相关技术细则，使遴选与调整工作有章可循

我国卫生部等9部门2009年8月18日印发了《国家基本药物目录管理办法（暂行）》，该办法是为落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和国务院关于印发《医药卫生体制改革近期重点实施方案的通知（2009～2011年）》精神，建立《国家基本药物目录》遴选调整管理机制而制定的。但该办法并没有明确制药企业（申请者）等是否需要申请、怎样申请以及具体程序等技术细则。《国家基本药物目录管理办法（暂行）》第十二条规定：“《国家基本药物目录》遴选调整应当坚持科学、公正、公开、透明。建立健全循证医学、药物经济学评价标准和工作机制，科学合理地制定目录。广泛听取社会各界的意见和建议，接受社会监督。”但尚需配套的《国家基本药物目录》遴选与调整工作指南等技术细则以指导利益相关者申请、评价等事项。

4.2 充分挖掘、利用、评价证据，遵循循证决策，进一步保证《国家基本药物目录》遴选与调整工作的科学性

循证决策就是遵循循证医学的理念，充分搜集、挖掘、评价证据，利用高质量证据而做出的决策。即慎重、准确和明智的应用现有最佳研究证据，同时根据实际情况和需求，制定出切实可行的政策。其关键是证据的获取，核心是证据的评价，目的是科学决策。笔者认为，《国家基本药物目录》的遴选与调整让相关利益团体（特别是药品生产、使用环节）广泛提供证据是做好其工作的第一步，也是非常重要的环节。组织有关专家、学者或大学、研究机构等团体正确挖掘与评价证据是做好其工作的核心。相信以证据作为支持遴选与调整的《国家基本药物目录》将更加科学、合理。

4.3 及时公开《国家基本药物目录》遴选与调整的申请情况、评价证据等有关信息，接受社会监督，使遴选与调整工作更公开、透明

WHO基本药物应用专家委员会、澳大利亚PBAC在更新各自目录时，在其官方网站上届时会公布申请情况、证据提交情况、证据评价情况、专家委员会专家名单及专家单位等信息，遴选过程和证据等可免费查阅，以接受社会监督。WHO基本药物应用专家委员会还会在出席会议时要求参会专家签署利益冲突声明。建议我国在开展下一轮调整工作时，应公开调整程序、证据评价、品种调入调出理由等信息。

4.4 全面监测和评价现行《药物目录·基层部分）》，了解其适用性，为下次《国家基本药物目录》更新做好充分准备

相关各方在推广与使用《国家基本药物目录》的同时，应该对《国家基本药物目录》开展全面的后效评估与监测，了解我国当前疾病发生的趋势，并紧密结合我国基层医疗状况，开展对《国家基本药物目录》适用性的相关研究。

5 结语

《国家基本药物目录》的推广与使用，是推行我国国家基本药物制度建设和医疗卫生体制改革的基础，其遴选与调整是一个政策性强、需要社会各方积极参与的系统工程，它需要公开透明的工作程序、科学合理可操作的遴选与调整方法，以及权威的监测与后效评估体系。笔者相信，相关各方各司其职，共同努力，《国家基本药物目录》定会发挥其应有的作用。

[1]WHO.有关基本药物的10个事实[EB/OL].http：//www.who.int/features/factfiles/essential_medicines/zh/.2010-01-15.

[2]WHO.Essential Medicines[EB/OL].http：//www.who.int/medicines/services/essmedicines_def/en/index.html.2010-01-15.

[3]肖爱丽，井春梅，鄢 琳，等.国家基本药物目录调整原则的探讨[J].药物流行病学杂志，2005，14（5）：300.

[4]WHO.WHO medicines strategy-revised procedure for updating WHO’s model list of essenial drugs[EB/OL].http://apps.who.int/gb/archive/e/e-eb109.html.2002-01-18.2010-01.

[5]WHO.The selection and use of essential medicines[M].12th.Geneva.Switzerland:WHO Library Cataloguing.2002：1.

[6]Australian government department of health and ageing.Schedule of pharmaceutical benefits[EB/OL].http：//www.pbs.gov.au/html/home.2010-02-01.

[7]Australian government department of health and ageing.Guidelines for preparing submissions to the pharmaceutical benefits advisory committee[EB/OL].http：//www.nhhrc.org.au/internet/main/publishing.nsf/content/pbacguide/ines-index.2008-12-01.2010-01.

[8]MedicareAustralia，Australian government.How medicine is subsidised and listed through the PBS[EB/OL].http：//www.medicareaustralia.gov.au/provider/pubs/mediguide/section7/pbs-subsidy.jsp.2010-01-15.