基本药物-基本医疗卫生服务-合理用药的实践与依存性

2010-05-22唐镜波袁进卫生部合理用药国际网络中国中心组北京市100044广州军区广州总医院广州市510010

中国药房 2010年12期

唐镜波，袁进（1.卫生部合理用药国际网络中国中心组，北京市 100044；.广州军区广州总医院，广州市 510010）

2009年1月，我国通过《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和2009～2011年实施该意见的安排，确定加快推进基本医疗卫生保障制度建设，建立基本药物制度，健全基层医疗卫生服务体系，促进基本公共卫生服务逐步均等化及推进公立医院改革五项任务，旨在落实医疗卫生事业的公益性质。合理用药虽未单独列为专项予以强调，但上述各项任务均有合理用药的内涵。2010年1月4日，卫生部发言人透露，我国公立医院改革思路与政策措施已经确定，以加强医疗机构管理和专科建设能力，推进临床合理用药，稳步提高医疗质量为重要目标。且卫生部“健康中国2020”规划也已提出把建立合理用药制度作为提高医疗质量的重要目标。本文着重就基本药物制度、基本医疗卫生服务和合理用药制度三者的实践与依存性作一探讨。

1 基本药物

1.1 基本药物的权威定义

基本药物（essential medicine）是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜、价格合理、能够保障供应，公众可以公平获得的药品[1]。基本药物是政府出资向民众提供公益性卫生服务的主要内容，通过以循证为基础的品种遴选与处方用药指导，为基本医疗提供用药目录并制定《处方集》，从而最大限度地提高卫生经费使用效率，尽力减少浪费。合理使用药物也是基本药物制度建设的内涵。对使用基本药物的患者，除针对少数无力支付费用的贫困人口完全免费外，采取支付处方费（国外）或挂号费（国内）或部分药费（国外）等措施，是减少不爱惜药品行为的有效办法。基本药物的价格合理“reasonable cost”按原意是指费用低廉或公平，与公众可公平获得药品是相联系的，译为“价格低廉”更符合原意，以免利益相关方各持己见，有理难辩。而且世界卫生组织（WHO）已明确规定基本药物的费用在用药者所在社区/地段是最低廉的，也符合公正、平价即公平的意思。

国家基本药物制度是对基本药物的遴选、生产、流通、使用、定价、报销、监测、评价等环节实施有效管理的制度，与公共卫生、医疗服务、医疗保障体系相衔接[1]。可见，价格低廉不仅与用药者和处方者（药品供方）有关，也体现在生产成本和流通费用上的公平性。

1.2 基本药物遴选体制

WHO的基本药物遴选评价系统将药物按其效用（5分）、安全性（5分）、疗程费用（3分）、用药者依从性（3分）、用途多样性（2分）、易贮易用易得性（2分）等指标来评分，满分为20分，由遴选者打分，择高分入选。以WHO儿童链球菌咽炎用药和非甾体抗炎镇痛药的遴选为例，详见表1。

表1显示，青霉素与阿司匹林获得最高分而入选《WHO基本药物目录》。WHO的基本药物遴选方法具有科学性、严谨性和公平性的特点：一是依靠循证医学数据确认药物的效用、安全性和用途多样性；二是根据市场调查及药库资料查明疗程和费用，是否易于贮存、适用与获得；三是对遴选专家个人资料的审查，包括个人对不涉及商业利益的保证，以促进遴选的公正与公平。虽然目录每2年修订1次，但入选药物基本稳定，经得起时间考验，值得各国效仿。笔者参加过我国1996～2004年间5次基本药物遴选，但这几次遴选均未参照WHO的遴选模式，入选药物偏多。2009年公布的我国《国家基本药物目录·基层医疗卫生机构配备使用部分》（以下简称“2009版《国家基本药物目录》”），遴选水平显著提高，但与前一版相隔5年，间隔时间偏长。WHO指出，基本药物遴选应是持续的过程，应注意新疗法、新病种和耐药性的出现，并与药物不良反应/不良事件的数据库相联系，定期更新，基本药物才可保持代表性。

表1 WHO的基本药物遴选评分表（分）Tab 1 The scorecard of WHO essential drug’s selectio（nscore）

1.3 《基本药物目录》的动态变化

“基本药物”的理念在全世界范围的推广，各国普遍认识到能用少数“精心挑选”的药物去防治解决大多数人口的大多数健康问题。但WHO指出，不能简单地认为非基本药物就没有用处，强调基本药物只是在特定情况下，最能满足人群医疗卫生重点需求的药物，《基本药物目录》可指导药品采购与供应，确定社会保障安全的最低补贴与报销水平，也有利于管理者与医务人员更好的熟悉目录药物，掌握好用药知识。因此，基本药物和非基本药物的范畴在安全、有效、经济三项基本要素基础上是可以动态变化的。

随着发展中国家财政状况的逐步好转，近年来WHO提出可以通过医疗保障制度把基本药物范围放宽一些，保障中等收入人群的需求。以往较多强调基本药物保障最低收入人群的医疗需要，现在更强调最佳成本-效果治疗选择的需要。到了20世纪90年代，昂贵的抗艾滋病药对一些非洲国家不可及的状况已明显改观，在国际舆论的压力下，非洲各国政府运用政府调控策略，使抗艾滋病药物进入《基本药物目录》并且在价格上能被经济落后的国家所接受，原来昂贵的非基本药物变为基本药物。我国已出版2009版《国家基本药物目录》，考虑更广大民众需求的“基本药物目录扩展版”也即将发布。并且，为适应各地病种与用药水平的差异，国家规定基层医疗卫生机构可暂由省级政府统一确定确需配备的“非国家基本药物目录”，但要报国家基本药物工作委员会备案。虽然，药价可承受性会随社会经济发展、产品成本、专利与新产品问世等因素而变化，但市场上仍然充斥着许多假药、劣药，缺乏安全性、有效性，无性价比可言的“药品”。例如，美国2000种上市药品中，有重要治疗价值的占5%，有一般治疗价值的占15%，无治疗价值的占80%[2]。可见，在庞杂的药品市场上，为公众遴选基本药物责任重大。

1.4 制定《国家基本药物处方集》与《国家基本药物临床指南》

为了纠正“以药养医”顽疾并提高处方质量，卫生部已组织编委会制定《国家基本药物处方集》与《国家基本药物临床指南》，以规范医务人员及医疗机构用药行为，从技术层面指导合理用药。值得注意的是，《国家基本药物处方集》与《国家基本药物临床指南》的制定（formulate）是由卫生部组织的编委会实施，代表高层次的授权与集体创制拟定的知识，可作为鉴定用药错误或正确的依据。而一般的药物治疗手册是由作者个人选题，主要靠加工现成材料编写（compile）。在临床处方实践中应注意这种区别，其意义在当前医疗纠纷多发时期尤为重要。

2 基本医疗卫生服务制度

2.1 制度概况

基本医疗卫生服务（primary health care service，PHCS）以往多译为初级卫生保健，包括公共卫生服务与基本医疗服务。公共卫生服务含计划免疫、传染病控制、妇幼保健、职业卫生、环境卫生和健康教育，作为公共产品，由政府向全体社会成员免费提供；基本医疗服务含绝大部分常见病、多发病所需药品及诊疗手段，以政府投入为主，政府提供满足全体国民基本健康需要的服务包。

基本医疗服务制度实施过程中，政府应首先确定基本医疗的药品目录与诊疗项目，统一组织采购，并以尽可能低的统一价格提供给所有患者，由政府财政承担其大部分费用。为控制浪费，个人需支付少量费用，仅对特殊困难群体减免自付的部分费用[3]。

早在1978年，WHO主导的国际基层医疗卫生保健会议就规定了PHCS的内容，除上述各项之外，还要求改善民众食品供应与营养，提供足够的安全饮用水与基本卫生环境，充分反映政府以改善民生为己任的人文精神[4]。由于制度是政府要求大家共同遵守的办事规程，作为主办者的政府应该建章立法，确保制度落实。

2.2 PHCS的发展

经过半个多世纪的发展与社会进步，WHO的PHCS对象不仅以最贫困人口为目标，也把市民中的中等收入阶层包括在内[5]。这种进步符合我国改革开放的基本国策，对避免群众“看病难、看病贵”，防止因病致贫或返贫有重要作用，还可以缩小一般民众与公务员、干部的差距，缓解贫困人口增长，同时也是经济社会发展的象征。

2.3 为公共卫生财政开源节流

近20年，我国公共投入占卫生总费用的比例仅1/3左右，1978年个人支付比例为20.4%，2002年升至58.3%[6]。2003～2007年，我国医疗卫生费用占财政支出的比例维持在3.56%，远不如法国21.7%（1997）、美国20.5%（2000）、德国18.89%（1998）、英国15.41%（1999）。国务院要求公共医疗卫生投入不少于当地GDP的5%，许多省市未能达标。本应政府举办的公益性质的公立医院与基层医疗机构，其资金补贴在发达国家平均为70%，多数发展中国家为50%，我国是30%，就算在GDP领先的省市也远未达到50%，以致前几年竟有半数民众有病不就诊、不住院的现象发生[7]。

按世界银行测算，20世纪90年代的后半期，世界经济增长有10%归功于人群健康；哈佛大学研究证明，亚洲经济腾飞有1/3归功于勤劳健康的亚洲人民。劳动者死亡率或生存率直接对生产率产生影响。中国与印度相比，经济发展的1/5～1/6归功于中国劳动者较好的健康状况。我国对病残、早死的调查表明，由此造成的损失占GDP的8.2%，伤病消耗的卫生资源占GDP的6.4%，两者相加占GDP的14.6%，数以几万亿元计[8]。合理的公共医疗卫生投入，实质上是对GDP增长广开财源而非财政负担。有关部门应牢记身心健康的民众是经济发展和社会和谐安定的基础，避免只抓GDP而忽视民众健康，使弱势人群转化为社会不稳定因素。应以大变革、大转型、大发展的战略眼光看问题，缩小与工业化国家的差距，加大卫生投入。公共投入占卫生总费用的比例与社会文明程度成正比，发达国家大多占70%，较差的美国也有44.8%（1990）[6]。目前，在国家最高层面，考核省市领导者政绩的“唯GDP论”已受到批评。笔者建议还应加大对唯GDP论的批判，避免再次发生近一半民众缺钱住不起院，近1/4民众缺钱不去看门诊，基层医院靠以药养医，抗菌药占处方高达60%以上，促成致病菌耐药的泛滥，感染性疾病治疗代价越来越大的现象[7]。逐步推进基本医疗卫生服务均等化，已在党和政府的“医改”指导意见中提及，让民众切实享有健康权必须加大卫生投入。此外，还必须纠正特权分配造成某些人群的过度卫生消费。特权享受者阻碍其特权的取缔，不利于市场经济发展[9]，也有碍于PHCS的公平性与公众性。防止医疗卫生过度消费也能防止药物不良反应/不良事件，是对特殊人群的爱护而非限制。对合理用药宣传教育不够，是造成医疗高消费误区的重要原因。

3 大力推进合理用药制度建设

药品滥用浪费，使本来十分珍贵的药品资源仅有1/3用得其所[10]。全球死亡患者有1/3并非死于自然疾病而是死于包括用药过度、用药错误、用药不足、无药可用在内的不合理用药。假药占全球销售药品的10%，发展中国家患者使用的药品有25%是假药、劣药，药品使用不当又使全球近50%的药品未发挥其应有疗效[11]。美国的大规模调查显示[12]，导致其国内人口死亡前4位原因依次为中风、心肌梗死、癌症及药物不良反应，药物致死占住院人数的0.32%。针对合理用药对减少药害、提高疗效与药品使用价值在社会学、经济学与医学上的重大意义，以及不合理用药普遍存在的现状，WHO在1977年出版《基本药物目录》第1版之后，又于1985年内罗毕会议上正式提出“国家应保证基本药物生产供应，还应高度重视合理用药，基本药物必须与合理用药相结合”[13]。继而又与哈佛大学及波士顿大学药政研究组合作，在1989年成立合理用药国际网络，在全球倡导用药调研的标准方法学与改善用药的实践，使合理用药的工作模式在各国受到重视。

3.1 合理用药的定义与责任

合理用药（Rational use）在生物医学角度是指“用药适合用药者的临床需要，剂量符合个体化要求，疗程足够，费用对用药者及其所在社区最低”，实现药物治疗安全、有效、方便、经济的理想目标。这个定义于1985年由WHO的全体成员国参与的世界卫生大会（WHA）的39.27号决议颁布，并一直被WHO的官方文件所引用[14]。推行合理用药的艰巨性，使人们认识到这种理想目标的实现，还要以社会、经济、医药产销行业良性运行为前提，不能只靠医学界的努力。

合理用药“Rational use”中的 use，有“使用”、“运用”、“用法”、“效用”、“惯例”等含义，可适用于用药者（使用）、牟利者（利用）、医务人员及管理者（运用）、处方者（用法、惯例），这些都是合理用药的责任人。合理用药涉及药品研发、生产、采购、供应流通、使用、报销等各环节。倘若药品市场源头及生产环节出现问题，则可导致药品生产、供应、分布无效，毒副反应几率增加，价格与价值严重偏离等一系列后果。合理用药的关键环节是使用环节，医师、药师、管理者和患者本身，尤其是常见的自我药疗的患者，还有不少不遵医嘱用药的患者[12]，都是药品合理使用的主体。在报销环节，只有保证患者承受得起医疗费用，不至于无钱就医，医疗单位才可能合理处方与调配，故合理用药不仅是传统观念中处方者与患者的责任，更与药品的选择、采购、流通、报销等环节息息相关。

当前在不规范的市场经济条件下，医学界“以药养医”，商界“以药谋私”，药品成为牟利工具是不合理用药的主要社会根源。若各方坚持己见与私利，都说自己的价格“合理”，其实WHO所指的“reasonable cost”的正确译法应是“费用公平”，即公正与平价之意。私利之争使得非医学原因引起的不合理用药盛行，即使有“监测-培训-计划”（MTP）的3～5轮干预，监测机构离开后仍会出现反弹[16]。

3.2 推进合理用药要靠长期综合治理

国际上合理用药与合理治疗学在市场经济条件下已倡导数十年，但医学的艰深和药品市场的庞杂，不合理用药始终在危害民生。根据WHO与哈佛医学院对1990～2006年WHO数据库的119组改善用药调查报告合作研究的结果[14]（这些资料来自全球各大洲97国的726份文献、856份数据记录、5958份数据采集点），各种改善用药措施最大有效率的中位数（median）分别为：（1）分发教学资料（5组）为8%；（2）对医疗供方进行教育（25组）为18%；（3）对医疗供需双方进行教育（20组）为20%；（4）对用药者进行教育（3组）为26%；（5）社区病例管理如死亡率、治愈率监测（14组）为28%；（6）对医疗供方以小组形式进行教育（6组）为37%；（7）强化监管与处方审计（25组）为22%；（8）对医疗供方和需方的经济激励（7组）为15%；（9）基本药物项目、国家药品项目等国家药政监管（14组）为25%。该项目反映用药状况改善的指标体系包括：（1）按官方《处方集》或《基本药物目录》开处方；（2）以通用名开处方；（3）每次就诊人均用药品种数；（4）按《临床治疗指南》开处方；（5）开抗生素处方的比例大小；（6）开注射剂处方比例大小；（7）每例患者平均接诊时间（min）；（8）候诊或等候发药时间（min）；（9）基本药物储备与使用率；（10）社区病例管理（死亡率、治愈率、好转率、转院率）数据；（11）患者满意率；（12）患者遵嘱用药率；（13）药品袋标示完整率；（14）常见病（腹泻、肺炎、上感）治疗标准化率；（15）按处方发药比例；（16）用药者正确回答剂量的比例；（17）人均药费占基本生活费的比例；（18）其他适用指标。各地区门诊合理用药指标值见表2。

表2 各地区合理用药指标值（门诊）Tab 2 The target of rational drug use in every region

上述分析表明，以改善门诊用药指标中最重要的五项为例，可以看到不合理用药在全球普遍存在。且十多年来除了按《处方集》开处方改善较明显外，其他方面进步缓慢。

3.3 我国不合理用药现状

我国不合理用药主要现状有：（1）城市医疗机构的政府投入不足，“以药养医”长期存在，药品尤其是昂贵的抗生素、注射剂、滋补药过度使用；（2）农村与边远地区缺医少药或医疗保障不力，药品使用不足；（3）处方者药物信息受厂家影响较大，或忽视继续教育、处方知识缺乏，或受到利益诱惑而不合理处方；（4）用药者不遵医嘱或因经济因素而自我治疗的比例呈上升趋势，致使用药错误发生较普遍；（5）基层医疗卫生工作在过去长时间被冷落，公益事业推进乏力，常见病的早治早防没有普及，高血压、高血糖、高血脂、高尿酸占中老年人的比例持续攀升，但高血压长期治疗遵嘱率不到10%，癌症治疗符合规范的只有约20%；抗生素合理使用仅有50%左右[18]；（6）中药注射剂、中成药与中药饮片质量安全与滥用问题长期存在，使中药不良事件明显上升；中西医学结合的理论基础尚未明确，西医开中药很多存在“顾名思义”的滥用。

3.4 推进合理用药的宏观战略

3.4.1 确定《基本药物目录》。合理用药首先是遴选药物，即确定《基本药物目录》。1977年，WHO发行第1版《基本药物目录》，以后约每2年修订1次，迄今为第16版，各版入选药品仅300多种。我国于1982年1月颁布第1版《基本药物目录》，至今颁布至第7版（2009版），时间跨度近30年，第2版（1996版）至第6版入选药品多达2000余种，遗憾的是遴选过程没有充分吸取WHO基本药物遴选评分系统的使用经验，缺乏严谨、科学与公正性。这种差异与“医改”方向失误（市场化、商业化）有关，影响了我国推行合理用药的步伐。

3.4.2 成立专门机构。为了推动合理用药，在WHO的指导和发达国家的国际开发署资助下，1989年成立了合理用药国际网络（International Network for Rational Use of Drugs，INRUD）。在卫生部、药监局、医学会和药学会的支持下，我国于1995年创办《合理用药国际网络通讯·中国版》，成立合理用药国际网络中国中心组（筹），正式开始与INRUD的学术合作与交流。各地医院开始使用INRUD改善用药指标与方法开展调查研究[15]。2005年8月，由卫生部领导正式成立合理用药国际网络中国中心组，现由卫生部医疗服务监管司张宗久司长任组长。《合理用药国际网络通讯·中国版》经WHO授权，选择性刊译WHO公报的文章，改称为《国际合理用药与WHO公报汇编》[16]，从1995年至今，以上2个刊物以年鉴形式（1995～1996年为季刊）出版15期，计约500万字，6万册。WHO/INRUD的合理用药理念与方法学遂逐渐为国内同行所了解。

3.4.3 确定综合性政策措施。2009年3月，WHO对改善用药提出了12项国家政策法规与完善组织机构方面的措施[17]。包括：①组建授权的国家级跨学科、跨部门实体以协调各级用药法规；②制订循证《临床治疗指南》以帮助处方者了解如何治疗患者；③制订以治疗选择为基础的《基本药物目录》作为药品采购与流通的依据；④建立各级药物与治疗学委员会以监测各地区与医院管辖范围的医疗质量（注：该组织由临床医疗专家牵头，有针对性地解决临床用药问题，按需要每1～2年更换学术带头人，药学部主任通常为该委员会主任的助手，有别于我国的药事管理委员会）；⑤对本科/专科学生开展以病情为基础的药理学培训，使未来的医师学会更好地开处方；⑥继续在职教育作为获得行医执照的必要条件，保证处方者掌握临床药物治疗新知识；⑦开展对医务人员的监督与处方审核，向处方者反馈检查结果，使之更适当地使用药物；⑧提供《临床治疗指南》、《药物通报》等独立的药品信息，确保处方者掌握足够的无偏倚药物信息；⑨开展对公众的药品知识教育，尝试减少不适当的自我药疗以及对药品的需求，增强对用药依从性的关注；⑩避免使处方者从药品购销中获利而多开处方的不良经济刺激；⑪加强对药品流通（尤其对厂家促销）的监管，药品购销必须持证经营，医务人员要持证上岗，处方药要凭处方销售；⑫足够的政府投入，保证药品与医务人员的可供性。

3.4.4 政府各部门的参与。上述12点中，“组建授权的国家级跨学科、跨部门实体以协调各级用药法规”和“足够的政府投入，保证药品与医务人员的可供性”最切中时弊。针对政府投入，我国“新医改”的领导集体，涉及9个部门，由国务院统一指挥，原定2009年度基本药物制度改革目标要完成在全国30%的公立城市社区和县级以下医疗卫生机构的基本药物供应与使用，但因各级政府投入不足，医院若以“零差价”向患者供药，不“以药养医”，就要亏本停业。此目标只好延迟到2010年3月，以协调安排医疗单位的补贴问题。合理用药的生物医学标准（WHO/MSH）指出“合理用药定义的可行性取决于许多因素与前后关系，比如药店卖抗生素不凭处方，赚点钱才能维持营业（否则倒闭），可能也是合理的做法”[10]。仅从生物医学观点讲合理用药并不难办，但是社会、经济、文化观念等问题往往也起决定作用。针对组建“授权（mandated）实体”协调9个部门的政策就是要解决技术以外的许多问题，在不成熟的初级市场，政府权威与经济支撑显得尤为重要，医务界常常是有心无力。因此，政府各部门的参与、重视和投入，对合理用药起关键作用。

3.4.5 建设以社区卫生为基础的现代医学模式。自1977年纽约州罗彻斯特大学内科学与精神病学教授Engel提出“生物－心理－社会医学模式（现代医学模式）”以来，西方国家的社区医学尤其是英、美两国有了长足进步。社区卫生服务主要由全科医师提供，这种服务是社区事务的重要内容，是政府领导、上级卫生机构指导、全社会参与、以基层卫生机构为主体、全科医师为骨干、以家庭为单位，重点满足妇女、儿童、老人、残疾人、慢性病与低收入家庭的需要。服务内容融防治、保健、康复教育、计生服务为一体。1997年《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》已要求改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，由于问题涉及“医改”的许多难点，虽已出台“医改”方案，但还有待一、二、三级医疗机构设置及资源分配等政策安排到位，才可能逐步落实。全科医师培养与社区卫生服务、基本药物制度与合理用药制度也才会在政府统一协调下发挥效力。

现代医学模式证明，卫生资源主要应投入社区与基层人群。1000人的社区或乡村，1年中会有750人患大、小病痛，其中500人自愈或自我治疗而愈，找社区或乡村医生的有250人，经处理241人治愈，仅9人（0.9%）要送到上级医院[18]。良好的社区卫生工作能显著减轻三级医院工作压力，使之有可能从事危重症、疑难病例的治疗、研究和教学工作。因此，要重建社区卫生中心与三级医院的合作关系，发挥药品与其他卫生资源的最大效益。

3.4.6 和谐社区与PHCS相辅相成。前述美国患者死亡原因前10位的统计表明，社会因素占死亡因素的70%。我国城市中，车祸、自杀、吸毒、艾滋病、性病高发，是社会因素主导的社会病；农村人口占全国人口的70%，广大农村严重存在以缺医少药为特征的卫生资源/药品使用不足，这也是社会、经济问题。解决这些问题是我国在当前大变革、大转型、大发展的新时期的医疗卫生工作重点，必须用上述新的医学模式，与我国城市化进程、消除城乡差别、加强城乡社区建设的宏大工程配套，并以“使医学回归社会、回归人文科学”，“解决好民众健康需求”为基本目标，不再把医疗卫生工作单纯地当成一个看病用药的生物医学问题。

社会经济发展，新一代农村人口大量涌进城镇，极大地加快我国城市化进程，近20年的工业发展使环境受到严重破坏，吃、穿、住、用的安全无不受到影响；个人健康受害往往无处投诉；市场化因素导致紧张、刺激、忙乱的工作压力，使高血压、高血脂、高血糖、肿瘤等疾病普遍化、年轻化；不良生活状态致病而死亡的发生率占死亡人口的70%～80%（发达国家）、40%～50%（发展中国家）[19]。因此，建设和谐、安详、清洁的社区，以管理完善的社区为依托，发展基本医疗卫生服务，把“生物-心理-社会医学模式”作为社区卫生工作方向，对许多“现代文明病”进行早期防治，正是基本药物制度与合理用药制度的出发点和落脚点。以常见疾病乳腺癌为例，其早期治疗与晚期救治的费用比是1万元∶10万元，生存率之比为95%∶10%；哮喘早期控制每年的花费约300元，晚期重症治疗的代价为每年3万元～4万元[20]。现代文明病、亚健康状态尤其是抑郁、忧郁症与心理障碍治疗，社区、家庭人文关怀远比药物重要，“基本药物”和“合理用药”也只有在妥善管理的社区、家庭中，在医务人员的指导下才能有效的推进。

4 结语与展望

我国以往“医改”不成功有一大部分原因是把公益性的基层医疗卫生服务和公立医院市场化、商业化，造成“看病难、看病贵”、看病不放心，医患矛盾大，社会不和谐。“新医改”方针纠正过去的失误，努力使基层医疗卫生服务和公立医院回归公益性。这种历史条件下，推行WHO倡导的基本药物制度与基本医疗卫生服务，以较少资源办较多的实事，已在新闻媒体作了很多宣传。“偶尔”提到的合理用药与前两项相比，显得气势不足。为此，笔者强调了基本药物-基本医疗卫生服务-合理用药的实践与依存性，目的是使合理用药制度建设能真正启动，使不合理用药危害最大限度下降。这种依存性逻辑关系的利用在国际上已证明行之有效，但也是一个渐进的需要不懈努力的伟大工程。

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