颈椎外伤伴截瘫的手术治疗

王 鑫，魏海滨，柴旭峰，刘雪平，陈贵月

随着交通与工业的日益发展,颈椎损伤的发生率逐渐增高。此类损伤并发症多，致死率及致残率高，如何及时正确的选择治疗方案，减轻脊髓的继发性损害，最大限度地恢复神经功能，一直为临床医师所努力。我院自2005年8月—2009年2月手术治疗颈椎外伤伴截瘫48例，现对其临床资料进行回顾性分析。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 本组共48例，男41例，女7例。年龄17～74岁，平均37.5岁。致伤原因:高处坠落伤7例，交通意外17例，重物砸伤8例，摔伤16例。其中椎体骨折14例，颈椎脱位3例，骨折伴脱位6例，无骨折脱位型25例。参照藏磊等[1]无骨折脱位型颈脊髓损伤分类标准，Ⅰ型7例 ，Ⅱ型13例 ，Ⅲ型5例。脊髓神经功能Frankel分级，A级12例，B级16例，C级13例，D级7例。

1.2 手术方法

1.2.1 前路手术 本组24例施行前路手术治疗,包括椎体骨折14例，无骨折脱位型颈脊髓损伤Ⅰ型7例。单节段椎体骨折14例（C511例、C63例），行骨折节段椎体次全切除减压、椎间植骨钛板内固定(图1)。单节段或双节段颈椎间盘突出患者，行椎间盘切除、椎间植骨、带锁钢板内固定，1例双节段椎间盘突出行椎体次全切、椎间植骨钛板内固定。3例颈椎脱位患者均牵引复位后行前路固定手术。

1.2.2 后路手术 本组13例行后路手术，单纯后路椎管扩大成形术11例，2例合并椎间不稳定患者行后路椎管扩大成形术、侧块钢板固定术(图2)。

1.2.3 前后路联合手术 本组11例,其中6例颈椎骨折脱位行后路复位(椎板骨折者减压),棘突钢丝固定,复位后同期行前路椎体间融合术。5例无骨折脱位型颈脊髓损伤Ⅲ型患者行后路椎管扩大成形，前路椎间盘切除、椎间植骨融合、钛板内固定术（图3，4）。

图1 男性，19岁，C5椎体骨折，Frankel A级，行C5椎体次全切，前路钛板内固定，终访时Frankel D级

图2 女性，57岁，无骨折脱位型颈脊髓损伤Ⅲ型，合并椎间节段不稳定，术前JOA 5分。行后路椎管扩大成形，侧块钢板固定,终访时JOA 15分。

图3 男性，52岁，无骨折脱位型颈脊髓损伤，Frankel B级，行前后路联合手术，终访时Frankel E级

图4 男性，36岁，C6～7脱位伴颈脊髓损伤，Frankel A级，行后-前路联合手术，终访时Frankel A级

1.3 术后处理 术后常规应用肾上腺皮质激素、脱水剂、抗生素及营养神经药物治疗；重点加强呼吸道管理，鼓励病人咳嗽,尽量做深呼吸。呼吸道雾化吸入,定时翻身,拍背,同时积极预防褥疮、泌尿系感染等并发症,指导功能锻炼。

1.4 疗效评定 手术疗效评价标准采用Frankel分级及日本骨科学会颈脊髓功能评定标准(JOA 17分法)评定。

1.5 统计学方法 应用统计学软件Spss 10.0进行相关性分析,计量资料用 ()表示。术前术后JOA评分采用t检验,P<0.05为有统计学差异。

2 结果

2例术后因肺部并发症分别于术后3、7 d死亡，5例失访。41例获得随访，随访时间6～39个月,平均19.2个月。5例神经功能无改善,其他均有1级以上改善，平均提高1.5级。患者术前、术后Frankel分级情况见表1。术前JOA评分为(5.7±2.3)分,末次随访时JOA评分为（9.8±2.6）分,与术前比较有明显提高，各组术前术后JOA评分及比较见表2。无骨折脱位型颈脊髓损伤组患者术后改善率优于骨折、脱位或骨折合并脱位患者，可能与损伤性质及程度不同有关。

术后X线片均显示完全复位,椎间隙高度及生理曲度都得到良好重建。术后1例椎间植骨块延迟愈合，1例行椎体次全切、钛网置入，术后2月出现钛网下沉。

表1 急性颈脊髓损伤术前术后神经Frankel分级

表2 急性颈脊髓损伤术前术后JOA评分比较 ()

表2 急性颈脊髓损伤术前术后JOA评分比较 ()

注:与同组别术前相比,﹡P＜ 0.05，﹡﹡P＜ 0.01

骨折 脱位 骨折伴脱位术前术后4.5±0.9 5.0±1.0 3.1±1.99.2±1.9﹡﹡ 9.3±1.5﹡﹡ 6.0±2.8﹡无骨折脱位型Ⅰ型 Ⅱ型 Ⅲ型7.7±1.6 7.7±1.3 5.4±1.113.2±0.7﹡﹡ 11.5±1.6﹡﹡ 11.0±1.5﹡﹡

3 讨论

颈脊髓损伤是骨科常见且十分严重的创伤之一,其病死率及治疗无效率高,正确进行围手术期处理，是降低脊髓的继发性损害、为手术治疗创造条件的基础。急性颈脊髓损伤常出现胸式呼吸减弱或消失，病人咳嗽无力,影响分泌物排出,造成气道阻塞,严重者肺不胀,即可直接影响呼吸功能,又可导致肺部感染,加重呼吸功能障碍，是颈椎脊髓损伤患者死亡的最主要原因。呼吸道管理对于颈脊髓损伤患者十分重要,直接影响病人的生命,贯穿围手术期的全过程。主要包括:鼓励病人咳嗽,尽量做深呼吸；定时翻身,拍背；呼吸道雾化吸入,稀释痰液；控制炎症,减少分泌物。必要时气管切开，呼吸机辅助呼吸。本组2例死亡患者均为术后并发呼吸系统感染，痰液堵塞突发窒息。颈椎骨折合并急性脊髓损伤病人术前、术后均可能出现39℃以上的高热,以术前多见,主要是脊髓损伤后体温调节障碍所致。药物降温常常无效,物理降温是主要手段，患者术后体温多可恢复正常。

无骨折脱位型颈脊髓损伤的机制目前多数学者认为是颈椎一过性脱位所致。患者多合并有发育性颈椎管狭窄，即颈椎管矢状径小于12mm,椎管与椎体矢径之比小于75%。部分患者由于多节段椎间盘退变、合并OPLL等病理变化，使颈椎管储备间隙减小。当颈椎受到过伸暴力时,脊髓变短增粗,前有椎体后缘增生骨嵴,后方则因黄韧带折叠突入椎管挤压脊髓。在伤应力集中的椎间,可因剪切力产生较少的水平滑移[2],使椎管矢径更加狭小,加重了颈髓的损伤。当伤力消失后,椎旁未受损伤的肌肉、韧带等弹性又使滑移的椎体复位。此类患者X线、CT检查不能发现有任何骨折脱位，而MRI常常可见颈髓水肿、出血信号，目前已经成为无骨折脱位型颈脊髓损伤患者重要的检查〔3〕，非手术治疗效果不佳，早期手术治疗已经成为多数学者的共识。

颈脊髓损伤手术治疗的目的在于恢复颈椎正常的曲度及稳定性,使椎管彻底减压,解除脊髓的压迫,为脊髓神经功能的恢复提供前提条件〔4〕。具体的手术方式需要根据患者的致压因素及椎体稳定性综合考虑，一般认为，前路手术的优点为:(1)对于来自脊髓前方凸入椎管的椎间盘、椎体后缘造成的压力,可进行直接、彻底地减压;(2)可恢复颈椎正常的椎间高度和生理曲度,且融合节段少,对颈椎活动影响较小;(3)前路手术入路简单、出血少、术后恢复快。本组资料中，对于单椎体骨折，骨块、破裂突出的椎间盘突入椎管，脊髓腹侧受压明显者，均行前路减压固定术，术后椎体高度、曲度均得到满意恢复。后路手术治疗难以复位的颈椎脱位是一种有效的复位方法。通过后路手术可直接解脱关节绞锁,清除凸入椎管内的椎板、关节突碎片及断裂的黄韧带,对于多节段椎管狭窄的病例可使椎管横截面积扩大，达到有效减压。合并椎间不稳的患者，同时行后路侧块螺钉固定，可达到良好的生物力学稳定性。对于颈椎骨折脱位及其椎管储备间隙减小合并椎间盘突出的患者，脊髓前后方均存在压迫因素，前后路联合手术达到了彻底减压和重建颈椎前后部稳定性的目的，可有效防止脊髓再损伤,便于护理，也为术后早期康复锻炼创造了条件。

[1]藏磊，刘忠军，党耕町，等.无骨折脱位型颈脊髓损伤的类型与治疗研究〔J〕.中华创伤骨科杂志,2004，6（7）:781.

[2]党耕町,孙宇,刘军,等.无骨折脱位型颈脊髓损伤及外科治疗〔J〕.中国脊柱脊髓杂志,2003,13（10）:581.

[3]秦东京,张培功,方清敏,等.无骨折脱位型颈髓损伤的MRI分析[J].中国医学影像学杂志,2002,10(3):184.

[4]Brodke DS,Anderson PA,Newell,et al.Comparison of anterior and posterior approaches in cervical spinal cord injuries.J Spinal Disord Tech,2003,16（3）:229.