脑脊液置换及鞘内注入地塞米松对SAH患者脑积水及CVS的疗效观察

吴晓学 赵庆丰 吴 娱

蛛网膜下腔出血(SAH)是神经内科的常见病,约占脑血管病的15%[1],其病因以脑血管瘤及动、静脉畸形为主,分别约占 55%及21%[2]。SAH多于活动过程中急性起病,剧烈头痛、发热,且并发症多,病死率和致残率均较高,临床治疗需尽早清除血肿,减轻临床症状,避免并发症,以改善愈后。我科于1998年开始采取脑脊液置换及鞘内注射地塞米松治疗SAH,对减轻患者的临床症状体征、减少脑积水及脑血管痉挛,有较满意疗效,结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例

2002年7月～2009年7月50例SAH患者,(1)符合第4届全国脑血管病会议制定的诊断标准[3];(2)病情按Hunt分级标准属于Ⅰ～Ⅳ级;(3)无颈强,克氏征分离及其他腰穿禁忌症;(4)经头CT及腰穿检查证实为SAH,但排除脑实质出血破入脑室及原发脑室出血者;(5)无凝血机制改变;(6)入院时间＜72h。将以上病例随机分为治疗组(n=25),男19例、女 6例,年龄 51.6±5.7岁,Ⅰ级 2例,Ⅱ级15例,Ⅲ级 6例,Ⅳ级2例;其中高血压患者15例。治疗前均与患者家属签署相关协议。对照组(n=25),男20例、女5例,年龄 50.9±6.1岁;Ⅰ级2例,Ⅱ级 17例,Ⅲ级5例,Ⅳ级1例;其中高血压患者12例。两组年龄、性别、基础疾病及病情分级无统计学差异(P＞0.05)。

1.2 治疗方法

两组病人均绝对卧床至少4～6周,保持情绪稳定,二便通畅,同时采用降颅压,抗纤溶药物及钙离子拮抗剂,采用维持水、电解质平衡及预防应激性胃溃疡、感染药物,采用营养脑细胞药物等内科综合治疗。治疗组在此基础上于发病24h后予以脑脊液(CSF)置换:腰穿后测CSF压力,若压力＞300H2 O,则用20%甘露醇125～250ml快速静滴后再进行操作(以9号腰穿针为宜),先缓慢抽出(2ml/min)5mlCSF,后缓慢注入(2ml/min)0.9%氯化钠5ml(以近期为好,因放置时间较长者pH值与CSF的pH值存在差异,可致新的损害发生),约5min后再行放出CSF5ml,再缓慢注入0.9%氯化钠5ml,共行6～10次,但需根据患者的症状、体征、CSF性状、颅内压决定置换次数,发病后5日内以每日1次为宜,后期则可隔日或隔2日置换。如头痛或颈项强直及克氏征消失,CSF颜色清亮,则停止置换。之后测末压,以0.9%氯化钠2～5ml稀释5mg地塞米松注入,根据患者末压决定稀释地塞米松所用0.9%氯化钠量。

1.3 统计学处理

采用χ2检验和t检验,以 P＜0.05为差异有显著性统计学意义。

2 结 果

两组SAH患者治疗后各项临床指标、并发症及死亡率比较见表1和表2。治疗组较对照组临床症状体征缓解明显(P＜0.01),并发症发生率、死亡率显著减少(P＜0.01)。

表1 两组患者头痛、发热、脑膜刺激征消失时间(±s,n均=25)

表1 两组患者头痛、发热、脑膜刺激征消失时间(±s,n均=25)

注:与对照组比较,1)P＜0.01

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表2 两组并发症及死亡率比较(n均=25,%)

3 讨 论

关于SAH的治疗,单纯静滴及口服药物,难以有效减少颅内血量,导致患者临床症状体征如头痛、发热、颈项强直加重,且持续时间延长。头痛因颅内容物增加致颅内高压及血液进入蛛网膜下腔刺激痛觉敏感结构引起;发热可由吸收热、下丘脑功能受损、感染、药物、脱水,尤以吸收热及下丘脑功能受损引起为多,一般持续2周左右。长期、大量应用甘露醇降颅压,对患者的心、肾造成损害,且会引发水、电解质失衡、脱水等严重后果。并发症是影响SAH愈后的主要原因,尤以CVS及脑积水为著。有研究结果显示,CVS及脑积水多发生于SAH发病后7～14天,是临床较难预防的并发症[4]。CVS(临床表现为偏瘫,头CT示低密度改变)发病机制包括(1)血液对血管壁的机械刺激;(2)血管活性物质(5羟色胺前列腺素F2等)的作用;(3)血管壁结构破坏;(4)血管壁炎症和免疫反应等[5.6]。脑积水(临床表现为智能或尿便障碍,CT示两侧侧脑室前角尖端之间的最大距离超过45mm,第三脑室宽度超过6mm)的形成主要与以下病变有关:(1)血液进入第三、四脑室和中脑导水管致其凝固阻塞;(2)脑基底池、大脑凹面、小脑天幕切迹等处形成粘连;(3)蛛网膜颗粒被血液堵塞,使CSF回收障碍并引起脑室扩张[7.8]。本文采取CSF置换及鞘内注入地塞米松,较好地减轻了患者的临床症状、体征,尤其减少了并发症。其治疗机理:CSF置换可清除蛛网膜下腔积血,减轻血液对脑膜表面血管壁的机械刺激,减轻血细胞分解产物和炎症介质对脑干、下丘脑血管调节中枢的干扰,降低CVS的发生率;同时可防止脑室铸型和蛛网膜颗粒闭塞,改善CSF循环,降低脑积水的发生。地塞米松为肾上腺皮质激素,鞘内注入可发挥其直接抗炎,抗粘连作用,减轻血管壁炎症,防止脑膜粘连,有利于防止CVS和脑积水,且能避免因全身大剂量应用激素而引起水肿、应激性胃溃疡等副作用。

综上所述,CSF置换及鞘内注入地塞米松能减轻SAH患者的临床症状体征,尤其能减少其CVS及脑积水的发生,显著提高治愈率,其方法简单、有效,建议临床参考应用。