云南省玉溪市结核病耐药性基线调查分析

许可辉，陈桂琼，李永福，张国华，杨玉琼，刘海涛，林广启

（1.云南省玉溪市通海县疾病预防控制中心，云南 通海 652700；2.云南省玉溪市华宁县疾病预防控制中心，云南 华宁 652800）

我国是全球结核病高负担国家之一，结核病人数居世界第2位。近年来，随着现代结核病控制策略的广泛实施，我国结核病疫情得到了有效的遏制。然而，耐药结核病是当前我国结核病控制工作面临的一个重要挑战。耐药菌珠，尤其是耐多药菌珠的不断产生，使得耐药结核病日益成为我国结核病控制的一大难题。2000年全国结核病流行病学调查结果显示，我国结核病分枝杆菌初始耐药率和获得性耐药率分别为18.6%和46.5%。1996年至今，我国已有13个省（自治区、直辖市）开展了这一项目，其中8省（9次）已完成监测并获得最终结果，初始耐药率和获得性耐药率分别为14.8%～42.1%和33.7%～66%，而云南省的结核病耐药情况仍不清楚。若耐药结核分枝杆菌的播散和流行不能得到有效遏制，将会出现更多慢性传染源，从而导致对结核病治疗、管理的难度进一步加大，对国家结核病防治规划的有效实施将构成严重的威胁。

通海县、华宁县作为国家卫生部2007年开展结核病耐药性基线调查的云南省指定抽样的调查点，开展此项工作，根据调查所获得的资料，分析初始涂阳病人耐药率、复治涂阳病人耐药率，不同药物及药物组合的耐药情况，以获得玉溪市结核病耐药性基线信息和耐药结核病的流行状况，为评价、完善玉溪市结核病防治规划提供科学依据。

1 材料与方法

1.1 抽样选点

按《全国结核病耐药性基线调查实施手册》（以下简称《手册》）的要求，将玉溪市通海县、华宁县纳入监测点。

1.2 监测对象

2007年1月～12月，抽样县所有连续新登涂阳患者（包括本县户口及流动人口）。

1.3 实验室方法

1）涂片、培养和菌种鉴定：按照《手册》要求进行。

2）药物敏感性检测：按照WHO/IuATLD《结核病耐药监测指南》规定的方法，入选病例的菌株统一采用1%耐药比例法进行药物敏感性测定。对全部阳性菌株用PNB（对硝基苯甲酸）、TCH（噻吩-2-羟酸肼）进行人型与牛型、结核与非结核分枝杆菌的菌种鉴定。为了使研究结果具有国际可比性，全部采用了WHO建议的比例法对异胭肼（H）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）和链霉素（S）4种抗结核药进行药物敏感性试验。

1.4 质量控制

严格按《手册》的方法实施病例纳入，详细询问和复核入选病例的病史。全部过程由卫生部、省、市进行督导检查和资料复核。

痰涂片镜检和分枝杆菌分离培养检查中涉及的实验耗材、试剂由卫生部统一提供，且相关项目的质量评估也由卫生部、省疾控中心实验室完成。本次调查中污染率为0%，涂阳培阴率为0%，药敏实验由中国结核病防治中心完成。

1.5 资料分析

耐药监测的资料，用SPSS 13.0进行统计分析。

2 结果

2.1 入选病例

本次结核病耐药性监测共纳入分枝杆菌培养阳性病例59例。经菌群鉴定试验，其中58例分离出结核分枝杆菌复合菌（MTBC）菌株，其中人型55例，牛型3例，从一个病例中分离的菌株经鉴定为非结核分枝杆菌（NTM）。

2.2 MTBC入选病例的年龄、性别分布情况

2007年通海县菌阳肺结核病例在超过35岁年龄段表现出较高的发病率，占总纳入病例的 81.4%，本次监测入选病例的男女性别比为1.8（见表1）。

表1 纳入病例年龄/性别分布情况

2.3 MTBC入选病例药物敏感性分布情况

本次纳入监测病例分离的结核分支杆菌复合群菌株中，对H、R、E和S4种监测药物均敏感的菌株有22株（37.9%）；耐药菌株 36株（62.1%），其中 MDR3株（5.2%）。在初治的54例患者中（93.1%），初始耐药率为61.1%，初始MDR耐药率1.8%；复治患者4例（6.9%），获得性耐药率为75%，获得性MDR耐药率为50%。本次耐药性监测全部样本耐药类型分类和结果见表2。

表2 结核分枝杆菌药敏结果

所有含H的耐药类型中，MDR耐药的比例是27.3%，初始耐药中相应的比例为1.1%，获得性耐药中相应的比例为100%。所有含R的耐药类型中，MDR耐药的比例是100%，初始耐药中相应的比例为100%，获得性耐药中该比例为100%。

3 讨论

本次通海县耐药基线调查，严格按照《手册》的设计要求，入选并完成了58例结核分枝杆菌复合群菌株的调查和检测，确保了调查结果的准确性及可靠性。

从本次耐药性基线调查的结果看，玉溪市初始耐药率为61.1%，初始MDR耐药率为1.8%。初始耐药率远高于国际水平和 2000年全国流调水平[1]（分别为12.9%和 18.6%），初始 MDR耐药率略低于国际水平（2.0%）。初始耐药水平较高提示耐药菌株的近期传播的可能较为严重，传染源未能得到有效控制，要阐明这一假设需要以人群为基础的分子流行病学研究，分析其传播链及传播规律[2]。

本次研究中，全部病例对4种监测的抗结核药物耐药发生频率以S最高，为53.4%；H次高，为19.0%，其次为E12.1%，R5.2%。在54例初始病例中，耐药发生频率最高的药物是S为28例（51.8%），H次之，为9例（16.7%），其次为E，3例（5.6%），R最低，为1例（1.8%）。

本次研究中显示，4例复治病例获得性耐药率为75%，获得MDR耐药率为50%，高于国际水平（分别为32.7%及15.5%）由于样本量较小，致使其耐药结果与实际水平可能有一定偏差，需进一步加以调查研究。

通过本次结核耐药其基线调查研究，对玉溪市结核病流行情况有了进一步了解。相关数据对今后制定结核病防治策略提供了必要的参考依据。本次监测结果显示，玉溪市结核病耐药率仍处于国际上相对较高水平，今后要进一步加强本市结核病防治规划的落实，提高各次防治措施的实施质量，加强化疗方案和治疗工作的规范化管理，制定和采取针对性的措施，减少耐药菌株的产生和传播，降低结核病耐药率，有效控制结核病的流行。

致谢：感谢中国结核病防治中心、云南省结核病防治中心、玉溪市疾病预防控制中心李六九主任、余绍清科长给予的大力支持、指导和帮助。感谢华宁县疾病预防控制中心同仁们的支持和合作。

[1]全国结核病流行病学调查技术指导组、全国结核病流行病学抽样调查办公室.2000年全国结核病流行病学抽样调查报告[J].中国防癌杂志，2002，24（2）：65-108.

[2]梅 建，薛 桢，沈 鑫，等.原发性耐药是耐药结核病产生的重要原因[J].中华结核和呼吸杂志，2006，29（2）：75-78.