不完全信息下医患静态博弈与医疗服务质量关系探讨

2010-05-16李小菊秦江梅唐景霞芮东升刘佳铭

卫生软科学 2010年1期

李小菊，秦江梅，唐景霞，毛璐，芮东升，刘佳铭

（新疆石河子大学医学院，新疆石河子 832002）

医患关系一直是社会关注的热点问题，是贴近民生的敏感问题，在提高医疗服务质量和衡量医疗服务反应性方面具有举足轻重的作用。所谓医患关系是指患者在就医过程中与医务人员和医疗机构所形成的特定的社会关系。和谐的医患关系是指医生与患者之间相互信任、相互理解、真诚沟通、密切配合的情景与状态。随着我国经济体制由计划经济向市场经济的转变，医疗服务出现市场化倾向，医疗服务成为一种特殊的商品，医患关系演变成一种商品关系。由于信息不对称，医患之间存在博弈，当医患双方对医疗服务质量的优劣存在较大分歧时，纠纷开始出现，曾经良好的医患关系被打破[1]。

1 信息不对称下医患博弈战略集合

不完全信息博弈也称为“贝叶斯博弈”，其中“不完全信息”指博弈中至少有一个博弈方不完全清楚其他某些博弈方的得益或者得益函数。不完全信息并不是完全没有信息，实际上不完全信息的博弈方至少必须有关于其他博弈方得益分布的可能范围和分布概率的知识。不完全信息静态博弈也就是静态贝叶斯博弈，即：对参与人的支付函数事先不了解的博弈，双方同时选择战略空间中的行动，并得到相应的收益[2]。

博弈方指博弈中独立决策、独立承担博弈结果的个人或组织；博弈中的策略是博弈中各博弈方的决策内容，也就是对行为、经济活动水平等的可能的选择；博弈中的得益（收益、支付或效用）即参加博弈的各个博弈方从博弈中所获得的利益，它是各博弈方追求的根本目标，也是他们行为和判断的主要依据[3]。本文中的博弈方为医方（医生和医院）与患者，属两人博弈。

医方A的战略集合有两个战略，即提供“高质量服务”和“低质量服务”，SA=｛高质量服务，低质量服务｝。患者B的战略集合有两个战略，即“利用，不利用”，SB=｛利用，不利用｝，“利用”指患者在本医疗机构就诊，利用卫生服务。“不利用”是指患者不愿意在本医疗机构就诊，可能选择其他医疗机构就诊、选择自我医疗或者选择放弃任何治疗。

2 医患博弈的基本假设

①医院和医生的目标一致。②医患双方都是理性的经济人。③医患博弈类型属于不完全信息下的静态博弈。④医患博弈为一次博弈，不是重复博弈，两参与人在一次医疗关系中分别做出各自的选择战略。⑤a1＞0，a2＞0，b1＞0，b2＜0，b1≥a1（因为提供低质量服务的成本小于提供高质量服务的成本，所以医方在患者选择就医时，提供低质量服务的收益较大）。其中a1表示在患者利用医疗服务的条件下，医方提供高质量服务获得的收益；b1表示在患者利用医疗服务的条件下，医方提供低质量服务获得的收益；a2表示在医方提供高质量服务的条件下，患者利用医疗服务时获得的收益；b2表示在医方提供低质量服务的条件下，患者利用医疗服务时获得的收益。良好的医疗服务质量包括规范地治疗、合理的收费、热情的态度、文明的语言和周到地服务等。⑥医方不能确定性地选择提供高质量服务或低质量服务，提供高质量服务将花费医方较大成本，而是以p（p＞0）的概率随机选择提供高质量服务，以1-p的概率随机选择提供低质量服务；患者不能确定选择利用（就医）或不利用（不就医），以 q（q＞0）的概率随机选择“利用”，以1-q的概率随机选择“不利用”。⑦患者选择“不利用”时，本医疗机构收益为0，患者从本医疗机构获得的收益为0。

3 医患博弈支付矩阵

图1 信息不对称下医患博弈的支付矩阵

4 医患博弈结果分析

给定患者以q的概率选择就医，以1-q的概率选择不就医的前提下，医方选择提供高质量服务的期望支付（收益）为 UA1，UA1= a1*q+0*（1-q）= a1q，医方选择提供低质量服务的期望支付（收益）为 UA2，UA2=b1*q+0*（1-q）= b1q，因为 b1≥a1，所以 UA2≥UA1，患者利用卫生服务时，医疗机构倾向于选择提供低质量服务，获得更多利润。

给定医方以p的概率选择提供高质量服务，以1-p的概率选择提供低质量服务的前提下，患者选择就医的期望支付为UB1，UB1= a2*p+b2*（1-p），患者选择不就医的期望支付为UB2，UB2= 0*p+0*（1-p）=0，临界概率值 p=-b2/（a2- b2）。当 UB1≥UB2，p≥-b2/（a2- b2）时，患者选择在本医疗机构就医。此时患者选择就医是最优战略，医方选择提供低质量服务是最优战略，贝叶斯均衡解为（低质量，就医）。当p≤-b2/（a2-b2），患者选择不就医，选择其他替代在本医疗机构就诊，“不利用”（不就医）是患者的最优战略，医方的最优战略是选择高质量或低质量服务，支付均为 0，没有差别。贝叶斯均衡解为（高质量，不就医）或（低质量，不就医）。

医患博弈结果表明：患者选择医院，不是医院选择患者；患者选择医院的标准取决于他对医疗服务质量的判断；患者对医方是否会提供高质量的医疗服务的判断带有主观性。当患者主观认为某医疗机构会以概率p≥-b2/（a2- b2）提供高质量医疗服务时，选择就医，期望以最小的成本治愈疾病。由于医疗技术的复杂性，患者医疗信息缺乏，在医疗服务利用过程中，医方更倾向于提供低质量服务，节约成本，扩大利润空间。当患者主观认为某医疗机构以 p≤-b2/（a2- b2），不管本医疗机构提供何种质量的医疗服务，患者将选择消极战略，择其他医疗机构而代之，或者自我医疗或者放弃治疗，退出交易。

5 医患博弈启示

在我国目前的医疗体系下，医务人员与患者之间是随机配对的、一次博弈的关系，这种情况将会导致市场运行低效，损害患者利益，但是当患者在接受治疗之后，可以根据自己的满意度来判断医方是提供高质量医疗服务还是低质量医疗服务。当判断医方提供低质量医疗服务时，对医疗效果的期望值降低，在下一次需要消费医疗服务时，将首选在提供高质量医疗服务的其他医疗机构就医。

随着医疗卫生体制的不断改革和完善，在医药分开、管办分离等措施实施后，或许医患博弈格局将有所改变。在医患信息不对称作用逐渐弱化的情况下，参与人不诚实的信息会及时被观察到，而且该信息能够快速、准确地传播出去，医患双方的博弈将是完全信息下的动态重复博弈，医方只能提供高质量的服务，否则将失去患者，失去生存和发展的条件，被市场淘汰出局。随着市场机制不断引入医疗服务市场，促使医疗机构需要不断提高服务质量，医疗服务机构之间将存在激烈的竞争，包括竞争吸引病患者。虽然在医疗服务的利用过程中消费者处于被动地位，但决定是否到医疗机构接受医疗服务，到哪个医疗机构进行医疗消费，以及最终决定是否按照医生的建议进行消费等，医疗服务购买者具有充分的决定权，且出现居民看病“货比三家”的现象，综合考虑医疗机构提供服务的价格、质量、技术水平、就医环境等，权衡之后作出消费选择。

当前的医疗行为和医患关系正发生着深刻的变化，医患关系呈现出新的特点，医学模式由原来的生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变，医学关系模式也由原来的主动—被动、指导—合作转变为共同参与。随着国民经济和社会发展水平不断提高，居民对医疗服务的期望和要求更高，人们的维权意识和法律意识逐渐加强，若对医生或医院提供的医疗服务产品存在较大异议，便会产生医疗纠纷或医疗争议，不利于医疗机构树立良好的社会形象，削弱医疗机构的市场竞争力。所以，医院应该强化“以人为本”，“以病人为中心”，提高医疗服务质量的竞争意识。

6 结论与建议—以病人为中心，提高医疗服务质量

医疗服务的本质是医患关系，医患关系举足轻重，关系到医院的生存和发展。各类各级医院应形成以病人为中心，提高医疗服务质量[4]的管理模式，树立品牌形象，通过品牌信号向患者传递质量信息，培养顾客（病患者）忠诚度，提高市场竞争力，促进医院的建设与可持续发展。就医院的软件建设而言，主要应从以下几方面着手：

6.1 加强医德医风建设，强化职业道德

医德医风建设是医院文化建设的重要组成部分，是做好医院管理的思想基础，对提高医疗质量有重要的保障作用。良好的院风氛围可以促使医务人员自觉执行各项规章制度，忠于职守、爱岗敬业、奋发有为、廉洁行医；增强医务人员的事业心、责任感；可以使医务人员遵守职业道德，履行医师职责，深刻认识到自身对病人承担着道德上的责任和义务，具有以患者为重的意识，尽职尽则为患者服务。医德医风教育要做到制度化、经常化、多样化，通过学习先进人物事迹、树立楷模和典型人物，使医务人员自觉树立良好的医德风尚，保证医院各项工作顺利开展。

6.2 树立正确的质量意识，保证医疗安全

医院要建立健全各项提高医疗服务质量的规章制度和措施，并落到实处。严抓正常的医疗秩序，医疗质量的环节管理和全过程管理，教育医务人员共同参与医院全方位医疗服务质量管理，做到人人抓质量，形成质量就是医院生命线的共识。尤其是医生在诊疗过程中，必须符合诊疗常规、操作规程、技术处置准则要求和行为规范等，确保医疗诊断正确率，保证医疗安全[5]。

6.3 加强队伍建设，提高医疗水平

人才培养是提高医疗水平的关键问题，医院要不断完善人才激励机制，树立现代人力资源管理新观念，坚持人才培养、人才引进、人才共享并重，创造出一个有利于人才成长的良好环境。通过多种形式和途径丰富医务人员的基础医学知识和临床医学知识，提高医务人员的专业技术水平和业务技能，如病案讨论、参加继续医学教育，参加学历教育，进修深造；聘请知名专家来医院会诊、指导疑难手术。

6.4 改变服务理念，提高服务水平

开展“以病人为中心”的服务理念教育，为患者提供人性化服务。优化服务内容，简化服务环节，提高服务效率；在诊疗、办事等流程的各个环节上方便病人，使就诊流程简洁、规范化；为患者提供清洁、舒适、温馨、私密性良好的诊疗环境，体现出医院对病人的人文关怀，以良好的服务意识和服务态度赢得病人和社会认可。

完善患者投诉处理制度，建立投诉办公室，设立投诉电话、病人意见箱等，了解病人的需要及满意程度，发现医疗质量、医院管理等缺陷；及时受理并处置患者投诉，回应患者的健康需要，为增进良好医患关系服务。

6.5 加强医患沟通，建立医患沟通机制

医患之间需要搭建沟通平台，建立和完善医患沟通制度，共同培育和谐的医患关系；需要不断提高医务人员的沟通技巧，规范医务人员语言，加强与患者沟通的积极主动性。在医患沟通过程中，医务人员要尊重患者及家属，重视患者的知情同意权，应主动向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、治疗方案、治疗措施、重要检查的目的及结果、患者的病情、医药费用情况等，充分倾听患者和家属的意见和建议，关注他们的感受，回答患者和家属想要了解的问题，建立信任，加深医患感情，培养忠诚患者群。