改良鼻饲法在危重症病人肠内营养中的应用

代秀芳,陈小丽,蒲文慧

为探讨胃肠内营养更有效的鼻饲方法,对2008年9月—2009年1月我院60例危重症病人采取两种不同的鼻饲方法,观察比较其胃肠内营养并发症情况。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年 9月—2009年1月重症监护病房(ICU)收治危重症病人60例,年龄23岁～69岁(35.4岁±10.6岁),男36例,女24例,均有部分或全部胃肠功能,但不能经口进食,需要营养支持至少10 d以上者,其中重症胰腺炎2例,慢性阻塞性肺疾病急性发作10例,多发伤24例,颅脑外伤术后16例,颅内出血5例,心肺复苏术后3例。入院时均存在1个或多个器官功能障碍,不包括急性肾衰竭少尿期。其中34例病人经气管插管或气管切开行机械通气。急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)评分为 16分～34分(19.4分±3.9分)。进行肠内营养前病人肠鸣音均正常,无消化道出血、呕吐、腹胀、腹泻和腹痛,具备肠内营养适应证。随机将60例病人分成两组:对照组(常规鼻饲组)30例,APACHEⅡ评分18.8分±3.5分;观察组(改良鼻饲组)30例,APACHEⅡ评分19.5分±2.7分。两组一般资料、病情及APACHEⅡ评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 鼻饲方法 两组均使用扬州市邗江红桥康宁医疗器械厂生产的一次性硅胶胃管。按常规插入胃管接负压盒,48 h后如果胃潴留量<150 mL,无胃肠道症状,则开始鼻饲。

1.2.1.1 观察组 鼻饲能全力营养素,热能∶氮量=180∶1,蛋白质占14.0%,脂肪占31.5%,糖类占54.5%;并按病人的耐受力调节浓度及速度,插入一次性输血管,按输液法排气后,剪去胃管末端接头,将输血管直接接于胃管尾端,调节合适滴速,连续16 h输注;下半夜暂停滴入,每天更换输血管。开始以15 gtt/min～35 gtt/min速度滴入胃内,1 h～2 h后无不适可加快,但不能超过100 mL/h,待3 d～4 d后逐渐增加到100 mL/h～150 mL/h,开始时采用低浓度,以后逐渐增加浓度,每滴入100 mL～200 mL后给予温开水 20 mL～40 mL冲洗导管,防止沉淀物堵塞导管,同时可补充病人日需要饮水量。喂养期间密切观察胃潴留量,3 h～4 h检查胃潴留量1次,若胃潴留量>100 mL应暂停鼻饲 2 h～8 h;喂养时取半坐卧位,抬高床头 30°～45°。胃肠营养从全量的1/4开始,每天以 1/4的速度递增,不足部分静脉营养补充,喂养开始第1周内均使用胃肠动力药(如甲氧氯普胺、多潘立酮、西沙必利等)。

1.2.1.2 对照组 常规插入胃管,进食前回抽胃液,确保胃管在胃内,即用注射器抽取肠内营养液注入胃内,每次200 mL～300 mL,每天6次,每次间隔 2 h～3 h,每次灌注前后注入温开水。两组病人其他治疗措施相同。

1.2.2 观察指标 两组病人鼻饲过程中及鼻饲后2 h呕吐和反流、误吸、腹胀、腹泻、消化道出血情况。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS10.0统计软件进行资料分析,率的比较采用 χ2检验。

2 结果(见表1)

表1 两组病人鼻饲后胃肠内营养并发症比较 例

3 讨论

危重症病人机体处于应激状态,应激激素及参与炎症反应的细胞因子和炎性介质分泌增多,蛋白质分解代谢增强,负氮平衡出现。同时,肠黏膜因出血、感染、损伤及营养不良而发生屏障功能障碍,导致肠源性感染,加重病情。因此,及时进行营养支持可以减轻应激反应,改善营养不良,提高病人免疫功能,降低感染及并发症发生率,降低病死率,促进病人康复[1]。营养支持途径包括肠内营养支持和全胃肠外营养支持。单纯全胃肠外营养时胃肠道持续禁食,会造成肠黏膜萎缩,破坏肠黏膜的完整性,加重肠屏障功能障碍,并引起代谢紊乱及无机盐类代谢障碍、代谢性骨病、微量元素缺乏等并发症,严重影响预后[2]。肠内营养则能减轻分解代谢,增加肠黏膜和肝脏的灌注,抑制肠通透性增高,促进IgA分泌,增加肠道运动,促使胆汁排泄,改善肝功能,减轻肠屏障功能障碍。还可促进短链脂肪酸生成从而维持大肠的完整性,减少肠道内细菌过度生长,防止肠道细菌和内毒素移位,降低感染率[3]。

进行肠内营养的危重病人必须具备一定的胃肠道功能。由于肠屏障功能障碍等原因,危重病人肠内营养时易出现下列并发症[4]。护理时应予以注意:①恶心和呕吐。多由鼻饲速度过快、一次量太大、乳糖不耐受、膳食有怪味、脂肪含量过多、温度过高或过低等原因所致。为避免呕吐,鼻饲量要以递增的方法输入,由少到多,逐步过渡到正常需要量,鼻饲液温度应略高于体温(38℃～40℃),以减少对胃肠的刺激,并减慢滴速。②胃潴留。鼻饲前应先抽吸,以了解胃是否已排空,若胃内残留量>100 mL,提示有胃潴留,需延长输注间隔,或行胃负压引流。也可加服胃动力药,如多潘立酮、甲氧氯普胺等,并经常进行腹部按摩,加速胃肠蠕动,促进胃排空。③误吸。危重症病人胃肠蠕动减弱,胃贲门括约肌松弛,胃内容物常可自由流入无保护反射的气管,引起吸入性肺炎。临床护理中采取以下措施可有效减少误吸的发生,如体位是预防误吸的关键,实施鼻饲时病情允许应抬高床头30°～60°;注意输注速度,输注完毕后维持半坐位30 min,密切监测胃潴留量,当>150 mL时应暂停输入2 h;吸痰时动作应轻柔,尽量减少刺激,以免引起腹内压增高致食物反流;如发生误吸病人出现呼吸困难时应立即停止鼻饲,取右侧卧位,头部放低,吸除气道内吸入物,并抽吸胃内容物,防止进一步反流造成严重后果;妥善固定管道,防止导管移位和脱出,胃管位置要合适,每次鼻饲前检查胃管位置,禁忌在胃管位置过浅的情况下注入流质造成反流误吸。④腹泻。危重病人自主神经功能紊乱,若置胃管后即给予全量流质饮食,多数病人会出现腹泻,且量大、次数多,对止泻药效果差,导致病人脱水。我们根据输注量用输液泵控制输液速度并用加温器调节营养液的温度,并逐渐增加鼻饲液的浓度和量。营养液鼻饲前适当加热,护理时注意腹部保暖,经常清洁口腔,避免人为引起肠道感染。⑤腹胀。为肠功能紊乱所致,应减少鼻饲量和次数,必要时暂禁食,行胃肠减压,同时检查电解质,排除低钾状态。⑥上消化道出血。疑有消化道出血时应及时留取标本化验,如胃液呈咖啡色或血性,大便为黑色,应密切监测生命体征、呕血和黑便量与次数,注意观察腹部情况、大便色泽,若出现血便、腹痛、压痛和反跳痛等情况,应立即报告医生及时正确处理。

为减少危重症病人肠内营养并发症,我们还采用了改良鼻饲法,并与常规鼻饲法进行了比较。研究表明,观察组食物反流及并发症发生率显著低于对照组。分析认为,胃肠运动受自主神经控制,每分钟可以蠕动3次～5次。而每次蠕动可以将2 mL～3 mL的食糜排空至肠内。常规鼻饲法一次大量的食物进入胃内,势必造成胃内压力过高,导致呕吐或反流[5]。输注法鼻饲根据病人的耐受情况调节营养液浓度及速度,缓解了病人的胃肠承受力。同时,由于输注法鼻饲形成了一封闭系统,减少污染环节,避免了常规鼻饲用注射器反复抽吸的麻烦,减少了鼻饲护理时间,使进入胃内液体随胃肠蠕动而流入肠内,减少了食物反流及其并发症。输注法中出现的食物反流及并发症是因为开始采用此法时经验不足,输注过快所致,经改正后未再发生食物反流及并发症。

综上所述,输液泵持续输注鼻饲营养可安全用于危重症病人,且对维持胃肠道结构和功能、减少并发症、促进营养和改善预后有重要临床意义,比传统用注射器灌注鼻饲法明显提高了护理工作效率。应注意的是对于无残渣及低黏稠度的要素膳食及非要素膳食可采用输液泵,黏稠度大的匀浆膳食因易堵塞而无法使用输液泵及输液器输入。同时在改良输注鼻饲法过程中应有明显警示标志,以防误将肠内营养液输入静脉的潜在危险。

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