127例上消化道大出血急诊内镜分析

张锦华 庄剑波 缪连生 袁菊霞 张富花 丁向萍 陈丽

上消化道出血是临床常见急症，多表现为急性大量出血，病死率为10%左右[1]，常见原因为肿瘤、溃疡、食道静脉曲张等。及时的诊断与积极合适的治疗可有效挽救患者的生命。近年来随着内镜技术的日臻完善提高，食管静脉套扎术和金属钛夹止血术的运用，已证明了其独特的止血效果和简易可行的安全性，随者内镜技术在广大医院的普及，急诊内镜治疗目前已成为首选止血方法[2]。现将我院消化内镜中心1998年1月～2007年12月急诊内镜诊疗上消化道大出血127例，有关资料分析讨论如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 127例上消化道大出血患者, 男89例(71.90%),女38例(28.10%),男女之比为2.34∶1，年龄16～86岁, 平均47.6岁(表1)。

1.2 方法 全部病例于出血2～24h内行内镜检查，对于上消化道大出血患者扩容、抗休克治疗，待血压稳定后，保持静脉通路行急诊内镜检查，根据内镜诊断结果确定镜下治疗方法及措施。采用OlympusXQ-240、JIF-260电子内镜、JF-240电子十二指肠镜、德国ERBD-ICC-50高频电刀、山东玉华AG9800氩气高频电刀、OLYMPUS-HX-5LR-1钛夹推送器，HX-600-90；135钛夹，美国COOK公司或天医医用生物材料研究有限公司生产的6连发内镜用结扎器，德国FLEX公司产ET2522-C4一次性硬化注射针等检查及治疗设备。

表1 性别、年龄(岁)构成表

2 结果

2.1 急诊内镜诊断结果 床旁急诊内镜18例；内镜室急诊内镜109例。通过急诊内镜检查98.43%明确了出血原因及部位，其中十二指肠球部溃疡27例、胃溃疡17例、食管胃底静脉曲张并出血47例、胃癌4例、药物及冰块所致的食管下段溃疡2例、贲门胃底撕裂7例(其中2例为ERCP操作不当所致)、Dieulafoy病变11例、息肉切除术后创面出血2例、黏膜整片切除(EMR)术后出血1例、胃大部切除术后吻合口出血1例、胃底平滑肌肉瘤溃疡中央出血1例、ERCP术后十二指肠乳头切缘出血1例、胰腺假性囊肿并十二指肠内漏出血1例、食管黏膜异物损伤出血1例、贲门口血管瘤出血1例、十二指肠降部隆起病变出血1例。2例肝硬化考虑食管胃底静脉曲张出血，急诊内镜检查过程中大量活动性出血，未能明确出血部位，死于诊查床。

2.2 急诊内镜止血结果 127例上消化道大出血的患者，全部于第一时间进行了急诊内镜下止血治疗。内镜下止血成功118例(94.40%)，一次性止血成功率92%。3例镜下止血后再发出血，2例再次内镜治疗后止血成功，1例手术治疗。其中内镜下局部喷洒凝血酶、肾上腺素盐水、黏膜下注射1:10000肾上腺素盐水治疗19例，观察无活动性出血后治疗停止；热活检钳局部电凝、氩离子束治疗34例；止血夹止血25例(图1)，共用止血夹75枚，平均每例患者用止血夹2.96枚；食管胃底静脉曲张破裂出血行套扎(EVL)、乙氧硬化醇、组织黏合剂血管内注射止血(EVS)47例(图2)。7例镜下未能止血的患者中，1例床旁确诊Dieulafoy病变，动脉搏动性出血，当时无止血夹，转外科手术；1例胃大部切除术后吻合口切缘广泛渗血，放射介入止血成功；3例食管胃底静脉曲张乙氧硬化醇、组织黏合剂血管内注射治疗后出血未能停止改用三腔二囊管压迫止血成功；1例Dieulafoy病变位于底体交界后壁，钛夹止血后钛夹脱落手术治疗；1例EMR术后，病灶位于黏液湖内，无法观察出血部位，镜下反复止血失败手术治疗。

3 讨论

上消化道大出血是临床常见急症，随着内镜普及、镜下治疗设备和治疗技术的提高，急诊内镜,尤其是出血12h之内的急诊内镜检查已成为诊断和治疗上消化道出血的主要方法，该方法大幅度减少了急诊手术率，降低了住院费用[3-4]。国内报道一组608例上消化道出血，24h内做胃镜找到出血灶者占77%，48h则降至57.6%，72h降至38.2%[5]。因此，对于上消化道出血开展急诊内镜诊疗，对于明确出血原因，挽救患者生命具有重要意义。我院开展急诊内镜工作10余年，起步于诊断和简单的局部喷洒、注射治疗，大出血不宜搬动的患者常行床旁急诊内镜。本组患者中通过急诊内镜98.43%明确了出血原因及部位，食管胃底静脉曲张是大出血的主要原因，占37%；其次为消化性溃疡，占34.65%；其他如Dieulafoy病变、贲门撕裂症、内镜下治疗并发出血也不少见。此类大出血质子泵抑制剂(PPI)难以控制，常需急诊内镜下止血[6]。

止血前

夹止血

冲洗后见曲张静脉出血

静脉内注射组织黏合剂

止血成功

本组急诊内镜下止血成功率94.40%，一次性止血成功率92%。我们体会，急诊内镜首先要明确出血部位和原因，是否有喷射性出血，根据不同的病因、出血情况选择不同的治疗措施。十二指肠球部如出血量大，出血部位不宜观察，须抓住冲洗和给气的瞬间观察病灶，内镜在十二指肠球部停留和保持距离困难，可用喷洒或病变附近黏膜下注射肾上腺素盐水后，待出血减少后进一步治疗。胃底、体大弯侧出血由于病灶常位于血中，除需给气、冲洗、吸引外还可考虑变换体位，让患者腹卧位，使胃底残存血液流至窦部，使视野暴露更清晰，增大治疗操作的空间。对于镜下手术治疗的患者，可先观察创面情况，疑有出血可用电凝、氩离子束处理创面，必要时金属钛夹预防出血，如有出血，医生须尽早急诊内镜下处理，以免失去抢救时机。静脉曲张破裂出血通常出血量大，食道部位的出血用吸引和冲洗大多能明确出血血管，由于出血后血管充盈度下降，套扎困难，可选用乙氧硬化醇血管旁、血管内注射，也可组织黏合剂血管内注射。胃底静脉曲张由于血管突出明显，与黏膜下组织和肌层游离，金属钛夹和圈套器结扎易形成切割，故常选择硬化剂、组织黏合剂血管内注射，本组3例静脉曲张镜下止血失败，2例为胃底静脉出血，曲张血管过宽，表面黏膜薄、脆，无收缩性，针刺入血管后形成更大的出血裂口，出血量更大。另1例食管静脉出血，组织黏合剂血管内注射，出血仍未停止，3例患者均在术中血压下降，为安全考虑结束进一步治疗，改用三腔二囊管压迫急诊止血，因为已明确出血的部位，故充气时有选择性，全部止血成功，所以在内镜室须常备三腔二囊管，熟悉操作。有报道急性出血内镜下经注射、电凝、热探头局部治疗后仍有20%的再出血几率，约10%的出血需外科手术治疗[7]，本组内镜治疗后再出血率2.36%，外科手术也为2.36%明显低于报道，与近几年内镜技术的成熟与止血措施及设备的进一步提高有关。2例死于内镜室的患者术前考虑肝硬化食管胃底静脉曲张出血，保守治疗无效行急诊内镜，术中出血量大，无法确定出血部位，继续呕血，血压下降，神志不清，停止进一步检查，抗休克治疗无效死亡。

对于消化道大出血的患者，在行急诊内镜诊疗前应首先补充血容量，应用生长抑素、质子泵抑制剂(PPI)等药物的同时配血，内镜室做好准备。诊疗前详细告知家属急诊内镜的必要性和风险，如有大量新鲜呕血，可先胃管内肾上腺素冰盐水冲洗后再行内镜诊疗，待血压相对平稳后用平车至内镜室诊疗，由于当前内镜治疗设备、附件较多，选择何种治疗手段，需明确出血原因后方能确定，因此床旁急诊内镜已很少进行。对大出血患者，需有医务人员注意观察患者的神志、脉搏、血压等生命体征，保持必要的体位，避免大出血引起的窒息发生。内镜医生需保持沉着、冷静，与助手和护士密切配合，术中注意给气、给水、吸引的应用和时机，绝大多数患者都能够明确出血原因和镜下止血成功。

综上所述，急诊内镜是上消化道大出血首选的诊断和治疗方法，医生本着迅速、轻柔、准确、简单、确切的原则，尽快缩短内镜的诊疗时间，是安全有效的。

[1] 李益农,陆星华,消化内镜学[M].北京:科学出版社,1995:519.

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