成人小肠憩室病9例误诊分析

夏涛 陆才德 俞仲辉

小肠憩室是一种较常见的消化道疾病,多数无临床症状,但有少部分可合并各种并发症, 临床表现多种多样，术前很难诊断。我科2年内共收治小肠憩室共9例,术前均误诊为其他常见外科疾病。现总结分析如下。

1 临床资料

1.1 临床表现及入院诊断 本组9例病人中。男7例，女2例，年龄20～74岁，平均41岁，临床表现为便血3例，肠梗阻表现1例，右侧腹股沟斜疝病人表现1例，单纯性憩室炎表现4例，其中穿孔1例，1例合并包裹性脓肿，术前诊断情况：9例均为术后确诊，3例因“便血”入院诊断下消化道出血原因待查，入院术前行CT检查均未见异常，而后行DSA检查，其中1例考虑回盲部肿物，1例考虑肠系膜静脉栓塞，1例考虑多次出血，内科治疗无效，遂行剖腹探查；1例因“右侧腹股沟不能回纳性包块伴腹痛4小时”入院诊断右侧腹股沟斜疝伴嵌顿，考虑嵌顿急诊行剖腹探查术；1例因“腹痛伴肛门停止排气排便6小时”入院诊断肠梗阻，病人有反复发作病史1年，完善CT，MRI等多项检查不能排除恶性肿瘤，考虑病人年龄较大(74岁)，恶性肿瘤可能，内科治疗无效，遂行手术治疗；4例因“右下腹痛”入院，入院后白细胞及中性粒细胞均升高，右下腹均有压痛，其中一例伴有反跳痛，诊断急性阑尾炎，其一例考虑穿孔，行手术治疗。

1.2 术中所见 3例下消化道出血病人术中发现在距回盲部约50～100cm，憩室平均大小约2cm×3cm，单发，可见单独的血管供应，术中诊断Meckel憩室。3例均行憩室血管结扎，憩室切除，肠修补术。右侧腹股沟斜疝伴嵌顿病人急诊手术可见距回盲部50cm处小肠憩室经深环突出，术中诊断Litter疝。肠梗阻病人术中发现距屈氏韧带30cm以下长约50cm肠管肠系膜缘满布憩室，直径约1～3cm不等，与周围组织粘连严重，并形成肿物包裹(图1)，术中诊断：空肠多发憩室，小肠扭转。术中行小肠复位，肠段切除术。4例术前诊断阑尾病人，均行腹腔镜下探查，发现距回盲部5～20cm处可见憩室与周围组织粘连，仅一例憩室为单发并合并穿孔，1例周围脓肿已形成。3例行部分肠段切除术，一例为3个憩室，因憩室炎症表现较轻，距回盲部过近，需行回盲部切除术，只行阑尾切除术，术后予以抗炎对症治疗。1例考虑周围脓肿形成行回盲部切除，回肠升结肠吻合术。

图1 空肠多发憩室

2 结果

9例患者术后均恢复顺利,无并发症发生,如期拆线出院。术后病理报告均为憩室，其中1例出血病人有粘膜异型，肠梗阻病人伴炎性假瘤形成。

3 讨论

小肠憩室疾病并不多见，根据发病机制憩室可分为获得性憩室与先天性憩室，获得性憩室可分为原发性与继发性，原发性多为肠粘膜从肠壁软弱性疝出，继发性多因临近组织炎症牵扯。多为单发，一般发生在小肠的系膜缘。先天性憩室以Meckel憩室(Meckel diverticulum,MD)最为常见，为胚胎发育引起不良引起，憩室通常位于回肠末端200cm内，基底多开口于肠系膜对侧，并且具有独自的血供。

小肠憩室常见并发症为出血、肠梗阻及憩室炎。获得性憩室多发生在老年人，MD的并发症发生率约1%～4%[1-2]，并且多发生在10岁以下儿童。有并发症的小肠憩室的诊断非常困难,很难在术前确诊,通常是术前诊断为其它下腹疾病而行手术并在术中确诊,尤其是合并多种并发症的患者术前的诊断更加困难。本组9例中均在术前误诊，笔者认为误诊的原因多与憩室各种并发症表现多种多样并无特异性及憩室发生的位置有关，因此弄清并发症发生的原因及诊断对治疗至关重要。

憩室引起的出血表现多为黑便，并无特异性，因而与消化性溃疡出血、出血性肠炎、甚至消化道恶性肿瘤出血等鉴别诊断困难。出血多与憩室反复粘膜溃疡有关，以MD多见，憩室出血含有异位组织为43%～90%不等,其中以胃黏膜组织最常见。异位黏膜中胃、胰腺组织能分泌胃酸、消化酶等化学物质,可引起邻近肠黏膜或憩室黏膜形成溃疡,进而发生出血，现采用的同位素99m Tc显像检查多可检出有异位组织的憩室病[3]，术中可发现单发憩室单独的血供，血供较丰富。对于美克尔憩室出血治疗,在一般止血同时,亦行憩室切除,有其它并发症者,如炎症、肠梗阻及穿孔等可考虑回肠切除、肠吻合术。本组3例术前均行内科治疗，但未见效果，急诊行剖腹探查，发现均为MD，遂行憩室切除术，术后未见再次出血。

肠梗阻多因憩室周围炎粘连、肠扭转、套叠、胀大的憩室压迫肠管、肠石堵塞、Littre疝及憩室狭窄。憩室病变引起的梗阻均表现为低位小肠急性梗阻，与临床上其他原因所致肠梗阻在症状、体征、辅助检查等方面差别小，多在腹部手术探查中发现,术前诊断率较低,本组2例手术均属术中发现，其中1例为Litter疝，1例为多发憩室炎症引起粘连，肠扭转导致肠梗阻，鉴于肠梗阻为外科急症，若定要手术治疗术前明确诊断也无太大意义，但是由于小肠憩室所致肠梗阻发病急, 进展快, 容易发生肠绞窄, 如果一旦确诊，应立即手术。

由于憩室与阑尾位置相近，憩室炎与急性阑尾炎间的术前鉴别诊断困难,特别是回盲部憩室炎，如果憩室炎并发穿孔引起腹膜炎就更加难与阑尾炎穿孔鉴别，憩室炎可由于食物、粪石或寄生虫残留引起,少数可并发坏疽穿孔，憩室溃疡亦可邻近回肠穿孔，MD中异位黏膜是中胃、胰组织能分泌胃酸、消化酶等可引起憩室邻近肠黏膜损害是并发溃疡穿孔的重要原因，本组4例病人术前白细胞及中性粒细胞均有不同程度的升高，均有右下腹压，有一例伴有反跳痛，术前诊断均为急性阑尾炎，均行腹腔镜下腹腔探查，发现3例为憩室炎，1例伴穿孔，1例为憩室炎穿孔继发周围脓肿。3例行部分肠段切除术，1例因靠近回盲部憩室炎症较轻并并发阑尾炎，行阑尾切除术，术后继续抗炎治疗，憩室周围脓肿病人行回盲部切除，术后均恢复较好。在诊断阑尾炎时应该考虑到憩室的情况，如果考虑憩室应行剖腹探查切口，或直接腹腔镜下探查，若取麦氏阑尾切口，一旦发现阑尾未见明显异常，即便改为探腹切口也应探查小肠等其他器官，以免误诊。并根据术中情况选择憩室切除，回盲部切除，小肠部分切除术等术式。

综上所述，虽然憩室总发病率不高。目前尚缺乏特异性很高的术前检查手段提供诊断支持,所报道[3]的同位素检查方法仅适用于有异位黏膜的憩室，其临床表现常复杂多样,缺乏特异性，在诊断过程中应该引起重视，由于本病手术治疗效果良好,故在治疗上应采取积极的态度,对原因不明的急腹症，内科治疗无效，反复出血的上消化道出血，考虑憩室引起并发症的病人尽快实施手术探查,以免延误诊断,造成不可挽回的后果，根据不同的病情选择不同的探查方法。术中应根据憩室部位、数目、合并炎症等并发症的情况选择合适的术式，笔者认为，腹腔镜手术具有创伤小、痛苦轻、恢复快等优点，特别是在怀疑憩室炎病例可迅速发现病灶，避免再开手术切口的可能，手术损伤小，节省时间。同时根据文献[4]憩室有3.2%的恶变几率，因此术后均应常规病理检查，如术后病理回报为恶性应根据病理结果行二次扩大手术治疗。

[1] Varcoe RL,Wong SW,Taylor CF,et al.Diverticulectomy is inadequate treatment for short Meckel’s diverticulum with heterotopi cmucosa[J].ANZJ.surg,2004,74:869-872.

[2] Park JJ,Wolff BG,Tollefson MK,et al.Meckel diverticulum:the Mayo Clinic experience with 1476 patients (1950-2002) [J].Ann Surg,2005,241(3):529.

[3] 金惠明,张忠德.小儿美克尔憩室组织学和临床特征[J].中华小儿外科杂志,1995,16(2):104.

[4] 许翼麟,逯宁,朱理玮.成人梅克尔憩室的诊治[J].中国中西医结合外科杂志.2009,15(6):254-255.