现行静脉输液执行单设计的缺陷分析与干预

张晓华 杨明英 胡世容

医嘱执行单是护士执行医嘱时的客观真实的原始记录[1]，它包括静脉输液执行单、注射治疗执行单及口服药执行单等，是病患在住院的诊疗过程中护理工作质量的具体量化表现形式，能客观地反映护理治疗的实际情况，是重要的法律依据和线索。在医嘱执行单中，由于静脉输液是病患住院期间最常用、最普遍的治疗手段，其静脉输液执行单设计的严密性与护理缺陷发生牵涉甚大，据此通过组织质控成员对静脉输液执行单的质量进行督查、统计，分析其缺陷原因，提出干预措施。

1 资料与方法

1.1 资料 将院内2007年1月～2008年1月住院期间病患的静脉输液执行单1809份作为统计分析资料。

1.2 方法 以《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范(试行)》的有关规定和《四川省护理文件书写规范(试行)》作为检查标准，由医院护理质控组成员对静脉输液执行单在设计上存在的质量缺陷进行评价记录，资料汇总后进行统计分析。

2 结果

发现护理缺陷329处，现阶段的静脉输液执行单的设计在细节性控制、操作流程的结合和岗位责任制的落实上均存在举证不力、责任不清、脱离工作实际的缺陷。可控数据见下表1。

表1 静脉输液执行单执行的缺陷情况

3 讨论

3.1 责任人查找困难，护理举证不力。上述检查结果表明，被查出的329项缺陷中，责任人查找困难就有89项，占了缺陷总数的27.05%，这说明现行静脉输液执行单在细节性控制上存在较为明显的缺陷，主要表现为只有配药护士和配药时间而无执行护士和执行时间，由于现行的护理工作流程中医嘱执行和治疗执行是由总务护士转抄，专业护士和辅助护士具体执行完成。在静脉输液的执行过程中不管是责任制护理还是成组护理或是中心配药管理，其配液和实际输液的护士并不是同一个护士独立完成，而是有配液和输液执行两个护士具体完成的，这就形成了配液和实际输液两个时段、两个不同的护士均参与了病患的输液治疗。现行的静脉输液执行单在设计上大多只考虑了配药护士和配药时间而无执行护士和执行时间，一旦出现输液反应或药物不良反应或病患就输液问题提出质疑，就只有配药护士和配药时间记载，而有关这次输液是谁输的？哪一个时间输的？药物配置后放置时间是否过长导致药物不良反应等信息资料就根本查找不出来，形成配药人和执行人混淆，配药时间和执行时间融合，护理举证资料缺乏说服力，不能如实举证，导致护理举证不力和管理上责任人查找困难。

3.2 与工作流程和岗位责任制相脱离，在我国现在绝大多数医院均实行的是功能制护理，即使是实施的规范化整体护理模式病房，在其静脉输液的工作流程和管理流程中也均不可能由一个护士单独完成医嘱的转抄、配液和输液全过程，她们是合作式、流程式地完成本组病患的静脉输液任务。并且由于静脉输液执行单是2002年9月新的《医疗事故处理条例》颁布实施后才要求与医疗文书一样一并归入病历，全国并无统一的格式规范，均为各医院自行设计实施。在其设计上几乎均未考虑护理的实际工作流程，更未考虑护士的岗位责任制问题，因此在静脉输液执行单的使用中不能客观地反应护士实际的工作流程和岗位责任制的落实情况，形成管理混乱、流程脱节、岗位责任制体现缺如。

3.3 填写时间不客观，占18.85%，这一方面说明护士对静脉输液执行单重视不够，不能正确对待，没有认识到如果记录不认真，一旦发生护患纠纷，在法庭上就可能出现举证不力[2]。另一方面也反应出由于操作护士要在配液和输液执行两个时间段的签字上尽量符合于理论上的医嘱滴速和输液操作实际，因此估计时间的填写就应运而生，这样在管理上就出现了填写时间不客观的管理问题，这说明现行的静脉输液执行单在细节性控制、工作流程的结合上存在明显的设计缺陷。

4 干预措施

4.1 修正执行单的设计，注重工作流程和管理实效 护理管理者应把护理质量管理目标的重点内容放在质控迫切需要解决的实际问题上，应重新审视质量管理的需求，处理好拓宽护理质量管理与工作流程、岗位责任制的关系，针对静脉输液执行单只有配液人、配液时间的缺陷，在设计上应考虑将细节性控制与工作流程相结合，从细节性控制的角度入手加入执行人和执行时间，使静脉输液执行单既能反应配液人、配液时间，又能反应出输液人和具体输液时间，便于护理质控或护患纠纷时责任人的查找和护理举证，从而在护理质量管理上提高管理实效。

4.2 加强督促检查力度、层层把关是静脉输液执行单质量的保证 临床护理活动是一个过程，从病人住进医院开始，护理活动及相应的护理质量控制也随之开始，针对静脉输液这项最常见的护理活动，管理者要认清管理形势，对在制度上、流程上、操作规范上与临床护理实际不符的问题进行评判性思维，根据护理工作的实际和质量管理的需求，督促检查管理活动中存在的问题，带着问题从管理上进行创新实践，保证重点环节的护理安全、杜绝差错，提高护理管理质量和管理实效。

4.3 加强业务培训，树立质量意识是提高护理文件书写水平的良性管理机制 静脉输液执行单反应护士整体素质和医院护理的整体质量水平，避免静脉输液执行单设计和执行上的缺陷是每一位护理管理人员的责任和义务。对静脉输液执行单实施护理质控是落实医疗法律、法规、规章制度的需要，是提高医疗服务质量的需要，是维护医患双方合法权益的需要。通过护理部的业务培训，在护理人员中树立静脉输液执行单落实的质量意识，对其实施细节性控制设计、工作流程结合、岗位责任制的融入和院科两级有计划的检查指导，使护士的法律法规意识和自我保护意识增强，护理质量得到提高，真正体现静脉输液执行单的客观性、真实性、准确性、完整性和科学性。

[1] 赵万华.护理规范,医院护理管理规范[M].成都:四川省卫生厅,四川省护理学会,2006:149.

[2] 冯美妍,张锡兰,孙伟,等.362份危重病患者护理记录缺陷分析及干预的研究[J].中国护理管理杂志,2006,6(4):31-32.