基层医院心肺复苏成功的因素

吴鹏程 吴玉霞 陆品端

呼吸、心搏骤停是临床上最严重而紧急的情况，心肺复苏术(cardiopulmonary resuscitation，CPR)是对呼吸、心跳骤停患者采取的主要措施，良好适当的CPR可以明显提高患者生存率，基层医院因为离事发地近，往往是最早出诊及接收患者的医院，如何合理地运用CPR、提高抢救成功率，一直是基层医院急诊工作者困惑和争论的问题。通过对我院急诊科2007年10月～2009年10月期间102例呼吸、心搏骤停患者的现场急救措施进行回顾与分析，探讨影响心肺复苏成功的相关因素，现将有关临床资料报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 收集2007年10月～2009年10月期间我院急诊科紧急实施CPR的患者102例，其中男64例，女38例；年龄17～95岁，平均年龄57岁；均符合心肺复苏判定标准[1]:突发意识丧失、呼吸停止或心音消失、大动脉搏动消失，并经心电图证实为心室颤动，无脉性室性心动过速，无脉搏性电活动或心室静止。原发疾病有冠心病、风心病、慢性支气管炎并肺气肿、肺癌，急性脑血管病、糖尿病、外伤、溺水及急性中毒等。成功组33例，失败组69例，患者的性别、年龄、病因比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 心肺复苏方法 102例均在院外或急诊科内立即现场心肺复苏，复苏根据2005年国际心肺复苏及心血管复苏指南进行，并根据患者病情适当调整ABCD顺序，对明确病因造成的呼吸道梗阻、窒息或呼吸衰竭而导致的呼吸、心搏骤停或尚存临终心跳者应优先选择气管插管，对室颤，无脉室速患者应优先电击除颤，单向波电击能量360J，双向波电击能量150～200J，除颤后根据患者情况然后再行气管插管等急救措施。两组均使用肾上腺素、阿托品、利多卡因、氨茶碱、肾上腺皮质激素(激素)、多巴胺，胺碘酮、纳洛酮等药物抢救，经静脉给药，连续做心电图、血压、呼吸及血氧饱和度监测，同时应用冰袋、冰帽保护脑组织。

1.3 复苏成功标准 CPR成功的标准：患者心跳恢复；面色转红润；意识有好转；瞳孔由大变小；出现自主呼吸。复苏成功后根据病情、病因进行进一步生命支持治疗。失败组的标准：脉搏摸不清；血压测不出；瞳孔散大；对光反射消失；自主心跳、呼吸不恢复。

1.4 研究方法 研究不同时段开始复苏的复苏成功率；比较两组患者心脏停搏至开始胸外心脏按压的时间、发现呼吸骤停至气管插管成功所用的时间、发现心室颤动至电除颤所用时间以及不同基础病种的抢救成效等资料进行对比分析。

1.5 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件包。计数资料采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 发现呼吸心跳骤停至复苏时间的复苏成功率 见表1。

2.2 两组复苏具体措施的时间均数比较 见表2。两组上述指标的比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 不同基础病因的心跳骤停后心肺复苏成功情况 见表3。

3 讨论

心搏呼吸骤停是临床最危险的征象，如何提高CPR成功率是每一位从事急诊急救工作者面临的重要问题。通过对102例患者回顾分析发现，影响基层医院心肺复苏成功的因素较多，如抢救开始的时间、呼吸心跳骤停时抢救者的素质、基础疾病严重程度等方面。

3.1 心跳骤停至复苏开始间期 心跳停搏后心肺复苏开始时间对预后至关重要[1]。1992年10月美国心脏病协会在权威的美国医学杂志发表了生存链(chain of survival)这一现代急救的重大观念和技术，这一概念提出的“早”(早呼救、早复苏、早除颤、早期高级生命支持)强调了时间对复苏成功的极端重要性。心脏骤停5min内是抢救的黄金期。本研究显示小于5min开始抢救者成功率79.2%，5～10min开始抢救者20.7%，大于10min开始抢救8.3%，证实这一点。但本研究数据同时显示，能在5min之内开始抢救者仅占院前急救的20%(24/102)，说明绝大多数呼叫者不能判定是否需要心肺复苏，呼救晚，或不会最基本的心肺复苏措施，虽然呼救，但坐等医生到来(由于120急救系统反应需要时间，5min“黄金期”内救护车大多数难以到达)，以致急救成功率的下降，因此基层医院应尽量缩短出诊反应时间，电话联系时必须问清楚患者病情及详细可直达的地点，以便做好充分准备，并快速到达，同时应给予呼救人适当的复苏指导，医生到达现场根据患者呼吸、心跳情况立即展开施救。

表1 呼吸心跳骤停至开始复苏时间的复苏成功率[例(%)]

表2 两组复苏具体措施的时间均数比较(±s，min)

表2 两组复苏具体措施的时间均数比较(±s，min)

成功组 失败组 P值心脏停搏至开始胸外 2.4±0.5 7.4±0.3 ＜0.01心脏按压的时间呼吸停止至气管插管 4.2±0.2 8.0±0.3 ＜0.01成功所用的时间发现心室颤动至电 3.5±0.4 9.1±0.5 ＜0.01除颤所用时间

表3 心跳骤停基础病因与复苏成功率[例(%)]

3.2 呼吸心跳骤停时抢救者的素质 呼吸心跳骤停时抢救者的素质也是复苏成功的重要因素：一是呼救人员的素质：不会判断病情，呼救过迟；呼救后束手无措；或心肺复苏方法不正确甚至加重病情是临床常见的影响心肺复苏效果的几种情况，因此推广普及抢救知识、提高公众抢救意识至关重要。二是医护人员素质：基层医院由于急诊病例相对较少，医院急诊医护人员配备方面相对不齐全，而且抢救机会较少，且对各种急救技术的掌握不一定非常全面，遇心肺复苏时容易出现医护配合不佳，胸外按压不能建立有效血液循环，气管插管时间过长或插管失败影响有效通气[2]，或只强调心肺复苏传统的ABC三步，而不重视除颤，以致于除颤过迟等，都会影响复苏成功率，有文章显示在心室颤动发生1min内行电除颤，患者存活率可达90%，电除颤时间每延迟1min，复苏的成功率下降7%～10%[3-4]，本组观察资料显示，失败组插管时间及除颤时间均明显超过成功组所用时间也证明这一点(P＜0.05)。因此，加强心肺复苏知识学习及技术操练提高业务水平也很重要。

3.3 病因因素 长期健康状态较差的患者在心跳骤停后，抢救成功率较小[5]。病因分析发现大多数合并有严重的基础疾病，尤其心血管疾病是心跳骤停的主要危险因素，也是影响心肺复苏成功率的重要因素。心血管疾病患者若发生心跳骤停，因为发病急，心肌耐受缺血缺氧能力差，绝大多数患者因抢救无效而很快死亡。本组病例有心血管基础疾病者复苏成功率只有23%说明这一点。脑血管疾病患者出现症状至呼吸心跳骤停之间所需时间相对较长，呼救较早，故能及时予以心肺复苏，在各种病因中复苏成功率相对较高(本组成功率83.3%)，但终因脑血管基础疾病的存在，预后较难预测。无基础疾病史猝死者文献报道多为急性心肌梗死、大面积肺栓塞、主动脉夹层破裂等[6]，心跳一旦骤停，难以成功救治，也有部分猝死者为离子通道病(如Brugada综合征、长QT间期综合征、早期复极综合征)等相对预后较好疾病，经紧急电除颤后多可救治成功。意外伤害需复苏者多因颅脑损伤严重，或大动脉破裂出血，病情发展迅速，一旦呼吸心跳骤停，复苏成功率较低。而本组中毒抢救率较高，笔者认为现代中毒抢救水平的提高，且中毒者相对年轻、脏器功能较好，可能成为此类患者复苏易成功的原因之一。基层医院医师应掌握临床常见急诊急救病种的诊疗常规，做到单病种程序化，以节约时间，有针对性采取急救措施，提高抢救效率。

总之，虽然病因的差别极大程度地影响到心跳骤停患者的预后，但时间、抢救技术仍是影响心肺复苏的成功法宝，基层医院应尽量缩短出诊反应时间，同时给予无复苏知识的呼救人适当的复苏指导，以尽早启动复苏程序。作为专业急救人员，应大力加强理论学习和技术操练，做到程序化，从而在最短的时间里对患者实施最有效的心肺复苏。同时还须向全社会加强呼吸心跳骤停事件的识别和处理知识宣教，以提高普通民众的应急素质，全面提高CPR成功率。

[1] Idit M,Amir S,Moshe H,et al.In-hospital cardiac arrest:Is outcome related to the time of arrest[J].Resuscitation,2006,71(1):56-64.

[2] 许树耘,何庆.急诊复苏失败原因初探[J].中国急救医学,2001,21(2):110.

[3] 蒋健.世纪之交心肺复苏回顾与展望[J].急诊医学,2000,9(6):424-425.

[4] 沈洪,何忠杰.心搏骤停的最有效治疗-早期电除颤[J].中华急诊医学杂志,2003,12(7):501-502.

[5] Montagnana M,Lippi G,Franchini M,et al.Sudden cardiac death:Preval ence,pathogenesis,and prevention[J].Annals of Medicine,2008,40(5):360-375.

[6] Domenico C,Cristina B,Gaetano T.Sudden cardiac death in young people with apparently normal heart[J].Cardiovasc Res,2001,50(2):399-408.