中西医结合护理糖尿病足的临床探讨

陈俊 游华娟

糖尿病是一种慢性内分泌代谢性疾病，发病机制较复杂，但较肯定的是胰岛素绝对不足或相对不足是引起三大代谢紊乱的中心环节，并发症多，难以根治，成为现代医学的一个防治难题。随着经济的发展，人民生活水平的提高和人口老龄化，患病率逐年增长，至2006年11月全球患病人数已超过1.77亿，我国大约有6000万患者。糖尿病的各种并发症是造成患者致残、致死的重要原因。其中糖尿病足是常见的并发症之一，据统计1992年我国糖尿病足住院的患者占糖尿病住院人数的12.4%，其中截肢率为7.3%。因此糖尿病足的护理已成为临床护理工作中的重要内容。笔者在临床工作中应用中西医结合护理糖尿病足患者120例，取得了明显的效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准 将120例糖尿病足病人按WHO糖尿病诊断标准确诊。

1.2 一般资料 将2006年7月～2009年7月我科收治的120例糖尿病足患者按入院时间先后排序分为实验组与对照组。实验组60例，其中1型糖尿病3例，2型糖尿病57例；男41例，女19例，年龄35～73岁(平均57.2岁)。糖尿病病程1～22年；34例仅表现为下肢感觉减退、麻木、发凉、疼痛，20例足溃疡表浅，4例溃疡深至骨质，2例趾坏疽严重；合并感染22例。对照组60例，1型糖尿病4例，2型糖尿病56例；男38例，女22例，年龄25～79岁(平均56.4岁)。糖尿病病程1～24年，33例表现为下肢感觉减退、麻木、发凉、疼痛，20例足溃疡表浅，5例溃疡深至骨质，2例趾坏疽严重；合并感染20例。两组病人年龄、性别、活动受限、全身情况及溃疡面积比较，差异无显著性(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 治疗及护理方法

1.3.1 实验组

(1) 治疗方法

①严格控制血糖：应用胰岛素、口服降糖药,使血糖控制在餐前7～8mmol/L、餐后10mmol/L、糖化血红蛋白6.5%。②控制感染：根据分泌物细菌培养及药敏试验选用有效的抗生素控制感染；③给予改善微循环及扩张血管治疗；④改善血液循环：选用前列腺素E1(PGE1)、654-2或脉络宁每日静脉滴注，同时应用中药。糖尿病足在祖国医学中属“脱疽”范畴，在肢体缺血未出现坏疽时辨证多属阴伤气耗、阴寒下注、阻滞经脉所致，治以益气阴、温经祛寒，选用制川乌3～6g(先煎)、北细辛2g、生黄芪15g、北沙参15g、独活6g、桂枝5g、苏木10g、地龙10g、枳壳10g、生姜皮10g,1剂／d，水煎服。若肢体皮色紫红或有色素沉着，治以活血化瘀为主,用血府逐瘀口服液，每次10ml,每日2次口服。若肢体缺血合并感染出现肿胀疼痛时，治以清热祛湿为主，选用土茯苓30g、米仁根60g、忍冬藤30g、生甘草10g、白藓皮10g、菝葜30g、紫花地丁30g、玉米须30g、垂盆草30g、地耳草15g，1剂/d，水煎服。⑤改善末稍神经功能障碍：用维生素B1、维生素B6、维生素B12等，可缓解神经痛。

⑵ 护理措施

①情志护理 糖尿病患者一旦出现肢体缺血或外周神经病变，生活质量将受到影响，皮肤一旦破损或有感染则经久难愈，加上糖尿病本身是慢性终身性疾病，医疗负担重，患者情绪往往比较消极、焦虑，进而加重肢体局部缺血，影响愈合。祖国医学认为，心静则神安，神安则气血和，为此要注意多和患者进行沟通交流，及时掌握其心理状态，经常给予关心、安慰和鼓励，中医认为以正言劝导法，言之以其善，“疾虽久，犹可毕也”。治疗上尽量为患者精打细算，减轻经济负担。

②饮食调护 根据患者的体重、年龄及活动量，计算每日饮食量，以达到热量摄入与能量消耗间平衡。指导患者有规律地进食，原则上是进餐要定时、定量，早、中、晚三餐食量分配各1/3[1]，忌烟酒，避免饱餐。食物以低脂、低热为主，古医经早有“膏粱之变”之说。由于糖尿病患者大多全身情况较差，而创面修复又需要足够的营养，饮食中要适当增加蛋白质的摄入量。

③运动 运动疗法是糖尿病三大治疗方法之一。糖尿病足患者在运动时要特别注意对足的保护，要选择合适的鞋，运动后要仔细检查足部有无红肿或受压的痕迹，有足畸形或足肿胀的患者以散步为宜，不宜做较剧烈的运动；运动后出现下肢疼痛，不要再坚持运动；对足部有开放性病变的，有坏疽、急性溃疡合并感染的，应卧床休息，不宜行走。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者临床疗效比较(n)

④局部皮肤护理 每日检查足部，观察皮肤情况，注意有无水泡、肿胀、擦伤及皮肤的色泽、温度，有无感觉异常、足背动脉搏动和弹性。无皮肤溃疡患者的护理：糖尿病足患者皮肤易发生感染，要尽量保护其足部免受各种外界因素的伤害。保持皮肤清洁，每天睡前用38℃左右温水浸泡双脚15～20min，注意不要烫伤患者，用柔软吸水性强的毛巾轻轻擦干，仔细地观察双足，对有足癣感染者，则用有抗真菌、护肤作用的一枝黄花30g、土大黄30g、白芨15g、生甘草10g，每日1剂渍洗；注意保暖，尤其是在冬天，要穿软而宽松的棉袜、棉鞋；对于足部皮肤易干燥者，可涂上一层薄的润滑油脂；避免脚边放置电暖器、热水袋等；禁用刺激性强的消毒液；指导家属学会正确修剪趾甲，不要把趾甲剪得过短，不要随意修剪脚上的鸡眼或结痂。已有皮肤溃疡患者的护理：糖尿病足皮肤溃疡形成后，采用具有清热、泻火、解毒、燥湿之功效的三黄洗剂(生大黄、生黄柏、生黄芩各30g加水3000ml煎20min)浸泡患足，38℃左右，每次20～30min，然后局部用红外线照射，距离30～50cm，每次15min。对于溃疡较深，脓液及坏死组织较多的患者，行切开引流或清创，用分步蚕食法清除坏死组织，创面常规消毒后用生理盐水冲洗，然后用三黄洗剂浸泡、红外线照射，再选用双黄连、赛胃安、维生素E等交替涂敷创面。对于恢复期创面，肉芽新鲜脓液较少时，泡足后，用中药生肌玉红膏外敷，以助生肌收口。

⑤健康宣教 糖尿病患者如果血糖控制良好，发生周围神经病变的时间为发病后10～15年，若血糖控制欠佳，病史3～5年即可发生[2]。因此要让患者了解血糖控制的重要性，使其能自觉地配合饮食及药物治疗。许多糖尿病患者在注重饮食及药物治疗的同时，往往忽略了对足部的保养及护理，因此健康教育的内容除了糖尿病一般知识教育外，还应重点包括糖尿病足的病因、发病机制、临床表现、足部评估、足部护理及自我保健等[3]。科学的健康教育、心理护理、适当运动、出院指导，能减少糖尿病足的发生并预防糖尿病足的感染[4]。通过积极的预防措施可以降低40%～80%的糖尿病足部溃疡所致截肢的发生率[5]。

1.3.2 对照组 仅给予常规内科综合治疗，加强全身及局部护理，给予温水泡足，纯西医护理。

2 结果

2.1 疗效评定标准 参照1997年卫生部制定发布的《中新药治疗急性疮疡临床研究指导原则》疗效标准[6]。临床治愈：局部肿胀消失，皮肤颜色复常，溃疡面完全愈合；显效：局部肿胀及皮肤颜色改善，溃疡面缩小70%以上；有效：局部肿胀及皮肤颜色改善，溃疡面缩小30%以上；无效：达不到有效指标。

2.2 两组患者治疗结果 见表2。

2.3 不良反应观察 两组于治疗前后分别查血、尿、粪三大常规及肝、肾功能，均未见明显毒副反应。治疗过程中两组患者均无特殊不适。

3 讨论

3.1 糖尿病足的整体护理 每日7次监测血糖，分别为三餐前0.5h、三餐后2h及临睡前，了解血糖是否控制在正常或接近正常水平。应用胰岛素过程中有无低血糖危险。定时测量记录体温，及时掌握血白细胞、中性粒细胞的数值，以便了解感染控制情况及抗生素的疗效。每周做细菌培养及药敏试验，每日评估创口的深度、色泽，有无渗出，渗出液的量和性质，敷料是否干燥、清洁，足背动脉的搏动情况，创口周围皮肤的色泽、温度等，并及时记录。

3.2 中西医结合护理糖尿病足的机制 我国糖尿病人并发足坏疽约占0.9%～1.7%，而60岁以上则占28%～14.5%，有5%～10%的患者需要行截肢手术，在非创伤截肢中，糖尿病患者占50%以上[7]。临床资料显示[8]糖尿病足之本为气阴两虚，主要证型为气虚血淤，标证为湿热壅盛，血管病变与血淤证的发展趋势即按气阴两虚、气虚血淤，湿热壅盛的顺序递增。因此在治疗和护理方法上，紧紧围绕湿毒和血淤的病机，以清热解毒，活血化淤的方法，护理上充分利用中医内外调理理论，注重足部的局部护理，使患者疼痛减轻，皮肤转红，溃疡愈合，充分体现了中西医结合护理糖尿病足的优势。

[1] 李清华,李清江,蒋文,等.糖尿病胃轻瘫患者的饮食护理[J].中华护理杂志,2000,35(9):533.

[2] 李仕明.糖尿病足检查方法及诊断标准[J].中国糖尿病杂志,1996,4(2):126.

[3] 王珩.老年2型糖尿病足的预防和护理[J].中国疗养医学,2005,14(1):52-53.

[4] 孙红.糖尿病足的预防与护理干预对策[J].现代医院,2005,5(11),67-68.

[5] 周莹霞.糖尿病足病的防治及护理研究进展[J].上海护理,2002,2(1):46-48.

[6] 中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则[M].第3辑.北京:人民卫生出版社,1997:30.

[7] 侯振宇,刘存志.中医外治糖尿病足研究近况[J].中医外治杂志,2003,12(1):34-35.

[8] 于秀辰,蒋秀敏,崔夏荣,等.糖尿病足治法及用药分析[J].中国中医药信息杂志,2000,7(11):43-44.