中药静脉制剂结合西药治疗脓毒症 32例

刘剑虹 天津市第一中心医院急诊科(天津 300192)

脓毒症(Sepsis)指由感染引起的全身炎症反应综合征。目前对脓毒症的治疗方法均不能达到满意的效果。本研究意从发挥祖国传统医学优势,寻求应用中西医结合的治疗方法,综合调整免疫反应状态,使促炎反应和抗炎反应达到新的平衡;通过测定 Th1和 Th2表达和释放的细胞因子 IFN-γ和 IL-4比例变化来反应Th1-Th2漂移方向,反应脓毒症的治疗结果。

临床资料 全部病例均取自 2004年 6月～2007年 6月收治于天津第一中心医院 ICU病房收治的脓毒症患者,共 62例(均为严重脓毒症和脓毒性休克患者 ),其中男性 44例,女性 18例,患者年龄在 23～76岁之间,平均年龄为 55.49±12.31岁。

诊断标准 脓毒症:临床上出现下述的两个或两个以上体征:① 体温＞38℃或 ＜36℃;② 心率＞90/min;③ 呼吸频率＞ 20/min或 PaCO2＜32mmHg(4.27kPa);④ 外周血白细胞计数 ＞ 12×109/L或 ＜4×109/L,或未成熟粒细胞＞ 0.1。

严重脓毒症:脓毒症伴有器官功能障碍,组织灌注不良或低血压(包括乳酸酸中毒,少尿或急性意识状态改变)。

脓毒性休克:严重脓毒症患者给予足量液体复苏仍无法纠正持续低血压,常伴有低灌注状态或器官功能障碍。收缩压 ＜90mmHg(12kPa)或在无明确造成低血压原因(如心源性,失血性休克)情况下血压下降幅度＞40mm Hg(5.3kPa)。

治疗方法 对入选 62例患者随机分组,常规西医治疗组(对照组)30例;中西医结合治疗组(治疗组)32例。

西医常规治疗组治疗包括抗炎、营养支持、维持血流动力学稳定、呼吸机辅助呼吸、血液净化等常用ICU支持手段[1]。

中西医结合治疗组对患者进行辨证论治,除常规西医治疗方案外,加用中药静脉制剂。阴虚证用生脉注射液 40mL入液 100～ 200mL静点,1次 /d(国药准字Z13020886)四川省宜宾制药有限责任公司。阳虚证用参附注射液(国药准字 Z51020664)40mL入液 100～200mL静点,1次 /d雅安三九药液有限公司。气阴两虚证用生脉注射液合黄芪注射液分别 40mL入液 100～ 200mL静点,1次 /d,黄芪注射液 (国药 准字H20064477 成都地奥九泓制药)。阴阳两虚证用参麦合生脉注射液分别 40mL入液 100～ 200mL静点,1次 /d,参麦注射液(国药准字 Z51002290 组成:红参、麦冬)。邪实以败血阻滞为主者加用“神农 33号”注射液 200mL静点,1次 /d(组成:赤芍、丹参、桃仁、当归、红花、川芎等)铁路十八局中心医院制剂室生产,天津市第一中心医院监制。以邪毒炽盛为主者,加用血必净注射液 50mL入液 100～ 200mL静点,2次 /d,天津市先灵医药研究所生产,国家药品监督管理局中药新药保密品种。

标本采集 全部入组患者在进入 ICU 24h内记录各项生理生化指标的最差值,于入院当时、第 5天和第 10天采集外周静脉血 1m L,应用流式细胞仪测定Th细胞内细胞因子 Th1和 Th2的百分含量。(后两次采血时间 8:00-9:00Am)。结果经 CELLQuest软件进行分析。

治疗结果 见表 1。

表1 入院当天、第 5天、第 10天两组患者 PBMC中 IFN-γ/IL-4阳性率及比值表

表1表明:患者入院当天两治疗组 Th1、Th2、Th1/Th2无明显统计学差异;入院第 5天,中西医结合治疗组 Th1上升程度较单纯西医常规治疗组大,差异有统计学意义(P＜0.05),而 Th2下降程度虽较常规单纯西医治疗组大,但无明显统计学意义,Th1/Th2比值上升程度则有统计学差异(P＜0.05);入院第 10天,中西医结合治疗组优势显示出:Th1上升、Th2下降及 Th1/Th2上升程度均较单纯西医治疗组有统计学意义(P＜0.05)。

表2 两组预后对比表

表2所示:中西医结合治疗组较西医常规治疗组患者 28d存活率升高,差异有统计学意义(P＜0.05);最终死亡率有所降低,但无统计学意义。

讨 论 目前认为,脓毒症是机体免疫系统受到强烈刺激而引起的多种生物级联反应所致。其中促炎和抗炎反应失去平衡所产生的一系列连锁反应的结果具有重要意义。对脓毒症的研究重点也逐渐集中到机体的免疫功能方面。

大量研究表明,Th1/Th2之间的平衡与多数真菌、细菌、病毒等所致的感染性疾病病情变化密切相关。活化的 T辅助淋巴细胞(CD4)依据分泌的细胞因子不同分成两个功能亚群,Th1和 Th2亚群。 Th1细胞分泌 IFN-γ、TNF-β等 ,诱导细胞免疫,Th1应答优势表现出具有清除多种病毒作用,主要抑制感染的发展,有助于病情康复或慢性感染的建立 ;Th2细胞产生 IL-4、IL-5、IL-6、等细胞因子,介导体液免疫并与免疫抑制有关,Th2应答优势则倾向于引起严重的病理改变,使病情恶化[2]。 Th1、Th2细胞功能改变也能够反映机体的免疫功能状态,Th1/Th2平衡关系是极有价值的标准参数。所以本实验选取测定 Th1/Th2平衡关系以作为脓毒症判断预后及治疗效果的指标。

目前中医通过对脓毒症辨证的探讨,得出了关于脓毒症病机的几点共同认识:即脓毒症的病机主要有毒热内蕴、瘀血阻滞、正气不足和腑气不通等。主要的治法有:清热解毒法、通腑降下法、活血化瘀法、扶正法、综合治疗法及单味药物等的研究[3,4]。

我院急救医学研究所三十年来,发扬传统医学优势,采用中西医结合方法,在抢救危重病方面取得了丰富的经验。基础及临床研究表明:

生脉注射液;参麦注射液;参附注射液均具良好的益气,生津,敛阴止汗,扶正固本功效。其具有①改善心肌顺应性和心肌供血,升高平均动脉压抗休克的作用;②对抗革兰氏阴性杆菌内毒素;加快毒素分解,减轻毒素对重要脏器的损伤。③改善循环,提高组织耐缺氧能力,提高肝脏代谢功能。④对患者免疫功能有广泛的调节作用;⑤改善血液高凝状态,抑制血栓形成;

黄芪注射液:成分为黄芪,具益气养元、扶正祛邪、养心通脉、健脾利湿的作用。用于心气虚损,血脉瘀阻。可通过提高淋巴细胞转化率,增强细胞免疫功能,使脾脏浆细胞增加,增强体液免疫功能,从而达到增强机体特异性免疫功能的作用。黄芪还有强心扩张血管、抗血小板聚集的作用,并且能减少自由基形成。

血必净注射液:是从 32组中药处方中筛出的有效药物组成,主要成分为红花黄色素 A,赤勺甙等中药提取物,经过大量动物及临床实践研究表明血必净注射液具有①强效的拮抗内毒素的作用;②抑制 TNF-α释放的作用;③保护内皮细胞,活血化瘀,改善微循环,防治DIC。

“神农 33号”注射液:其主要成分为:赤芍、丹参、桃仁、当归、红花、川芎等。王今达教授的基础实验通过对内毒素攻击大鼠肠系膜血管的观察证实,可减少微循环中白细胞的粘附,抑制红细胞聚集,加速红细胞电泳速度,降低血小板粘附,可明显改善循环,使处于微循环障碍病理状态下的大鼠的微血管扩张,加快血流速度,使毛细血管开放数量增多,从而增加组织灌流量,阻断微循环障碍病理过程的进展。而且可防止由于微循环功能紊乱而造成的血压急剧下降,有利于组织器官的血流灌注,促使微循环障碍病理过程的恢复。

[1] Annane D,S é bille V,Charpentier C,et al.Effect of a treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock[J].JAM A,2002,288:862-971.

[2] 王今达,崔乃杰,高天元.“菌毒并治”新理论临床应用价值的验证—“菌毒并治”治疗感染性系统脏器衰竭 50例疗效观察 [J].中国危重病急救医学 ,1989(创刊号):5-8.

[3] 李越华,等.脓毒症的中医辨治研究近况[J].陕西中医,2010,31(31):124-126.