中医辨证治疗精神分裂症 82例

罗 诚 杨俊伟 周文全 云南省精神病医院 (昆明 650224)

从上世纪 60年代以来,我国精神分裂症的中医治疗研究取得了大量参差不齐的临床数据,既有基础研究的辨证分型标准,也有临床的治疗方案,但至今为止,中医治疗精神疾病仍未能被广大精神科临床医生接受,我们采用的中医辨证论治治疗方案,在门诊进行临床研究观察,结果报道如下。

临床资料 患者系 2009年 9月～2010年 3月在云南省精神卫生中心中医门诊的就诊的男性病人(本科室主要服务对象为男病人),符合 ICD-10精神分裂症的诊断标准[1],PANSS总分≥60分;年龄 18～ 55岁,未经系统治疗;无明显的躯体疾病,无酒精、药物依赖等。观察人数共 82例,脱失 29例,平均年龄 26.15±8.84岁,平均病程 1.88±1.47年。其中痰气郁结型25例 (30.49%),气虚痰结型 12例(14.63%),心脾两虚型 6例(7.35%)痰火扰心型 13例 (15.85%)阴虚火旺型 4例(4.88%),气滞血瘀型 8例(9.76%),阳气亏虚型 5例(6.10%),其他型 8例(9.76%)。

辨证论治 痰气郁结型 香附、郁金、石菖蒲、茯苓、白术、陈皮各 15g,胆南星 12g,半夏、枳实、竹茹、柴胡、木香、甘草各 10g。

气虚痰结型 茯苓 20g,白术、陈皮、石菖蒲、郁金、远志、礞石 (先煎)各 15g,胆南星、半夏、枳实各12g,人参 (另煎兑入 )、炙甘草各 10g。

心脾两虚型 黄芪 30g,茯神、怀小麦、炒枣仁各15g,茯苓 12g,人参 (另煎入)10g,川芎、半夏曲、柏子仁、当归、远志、五味子、大枣、炙甘草各 9g,肉桂 6g。

痰火扰心型 生铁落 100g(先煎),礞石(先煎)、茯神各 20g,茯苓、大黄 (后下 )、芒硝 (冲服 )、玄参、天竺黄、川贝、石菖蒲、枳实、厚朴各 15g,胆南星 12g,天冬、麦冬、陈皮、远志、连翘、黄连、钩藤各 10g,朱砂 2g(冲服 )。

阴虚火旺型 生地 20g,麦冬、茯神、炒枣仁、玄参各 15g,木通、地骨皮、白薇、黄连、甘草各 10g,竹叶6g,灯芯 5g。

气滞血瘀型 丹参 20g,桃仁、赤芍、香附、青皮、陈皮、大腹皮、菖蒲各 15g,桑白皮、红花、柴胡、苏子、半夏、甘草、郁金各 10g。

阳气亏虚型 白术 15g,黑附子 (先煎)、人参 (另煎兑入)、桂枝、干姜各 10g。

中药均为每日 1剂,分 2次服用。中药方剂采用全国高等医药院校中西医结合专业教材《中西医结合精神病学◦精神分裂症》辨证论治方药和加减方法,剂量参考《中国药典》相关内容组方,每日 1剂,每剂中药由门诊煎药机煎药 2遍,每次煎药水量 500m L,煎至 250～300mL水量,两次药汁兑匀后分成两袋统一包装,每袋 250mL,交患者家属督促病人服药,早晚各 1袋。在中药治疗过程中不使用抗精神病药物治疗(合并西药治疗的病人在中西医结合治疗门诊治疗,未进入本文观察范围)。

疗效标准 在治疗前及治疗 1周、2周、4周、6周、8周采用 PANSS量表及临床整体印象量表(CGI)[2]观察临床症状。最终疗效根据 PANSS总分减分率,分临床近愈、显效、有效、无效四级评判,PANSS总分减分率≥75分为痊愈,50～ 74%为显著进步,25～ 49%为进步,≤24%为无效。总有效=近愈+显效+有效。在治疗后 1、2、4、6、8周进行 TESS[4]评定。治疗前及治疗 2、4、6、8周进行血常规、尿常规、心电图、肝功能等实验检查;每次门诊进行生命体征等检查并记录。研究开始前所有门诊医生和评定员进行观察量表一致性培训,相关系数 Kppa=0.86～ 0.90。

统计学方法 采用 SPSS 14.0软件包对研究数据进行 t及χ2检验等。

治疗结果 PANSS和 CGI量表评判结果 精神分裂症男性患者单纯使用中药 PANSS总分、阳性症状、阴性症状、一般病理相关症状第 1周、第 2周下降是明显,有显著地统计学意义,第 2周与第 1周比较同样存在。阳性症状起效时间较阴性症状稍晚,但分值下降较为明显。在第 4周及以后的评定与第 2周比较,评分稍有下降,但无统计学意义。CGI病情严重程度的下降趋势大致同 PANSS和阳性症状变化情况见表 1。

表1 单纯中药治疗前后 PANSS及 CGI量表评分(±s)

表1 单纯中药治疗前后 PANSS及 CGI量表评分(±s)

注:△表示与治疗前比较 P＜0.05,▲表示与治疗前比较 P＜0.01,✧表示与上次评定比较 P＜0.05,◆表示与上次评定比较 P＜0.01。

项 目 0周 1周 2周 4周 6周 8周PANSS总分 90.82± 21.22 70.69± 38.20▲◆ 51.35± 24.33▲◆ 47.57± 19.25▲✧ 47.33± 18.81▲ 48.62± 19.55▲PANSS阳性症状 24.31± 8.21 19.20± 5.36△✧ 16.22± 5.20▲ 15.47± 5.19▲ 15.38± 5.29▲ 15.84± 5.44▲PANSS阴性症状 21.20± 8.32 16.02± 7.32▲✧ 14.78± 9.81▲ 13.71± 8.80▲ 13.60± 8.72▲ 13.82± 8.91▲PANSS一般病理 45.32± 16.08 35.47± 11.42▲◆ 20.35± 7.54▲◆ 18.40± 5.96▲ 18.35± 5.86▲ 18.96± 5.96▲CGI严重程度 4.21± 1.52 3.87± 1.12△✧ 2.87± 1.84▲◆ 2.57± 2.10▲✧ 2.40± 2.25▲ 2.44± 2.15▲

疗效 在治疗过程中中药第 1、2、4周均有所起 效,但以第 1、2周疗效较好,随着时间延长,第 6、8周并未增加明显的有效人数,反而脱失率和不良反应在增加。 第 1、2、4、6、8周总有效人数为 38(46.34%),56(68.29%),50(60.98%),46(56.10%),46(56.10%),中药辨证论治的总有效率为 56.10%(见表 2)。

表2 疗效及不良反应发生时间

安全性 TESS评定结果和临床观察记录药物不良反应,82例中共有 25例出现不良反应(30.49%)(在治疗过程中出现的原来没有的反应,包含药物副作用和其他因素发生的症状)。单纯使用中药的患者同样存在不良反应,有轻度的头痛、头晕、不安、失眠 22例(26.82%),恶心欲呕等胃肠不适 15例(18.29%),视物模糊、口干、便秘 5例(6.029%),体重增加 1例(1.22%)等。无血常规、尿常规和心电图异常病人,肝功能检查肝酶轻度上升 2例 (2.44%)(见表 2)。

脱失原因 82例病例,有 29例患者脱失或不能参与本研究统计(35.37%)。 29名患者中,因为精神病历症状加重不得不住院治疗 9例(10.96%);过程中因症状控制不满意要求加西药治疗这 7例(8.54);由于治疗过程中存在患者或家属不能接受的不良反应 3例(3.66%);对服务者服务态度不满意推出的 2例(2.44%),对单纯中药治疗信心不足而停用的 3例(3.66%),其他原因脱失的 5例(6.98%)(见表 2)。

讨 论 精神分裂症在中医属于“癫狂”范畴,从《内经》开始就有了比较系统的研究,《灵枢癫狂》就对精神分裂症的常见症状有了一定的描述,与目前的诊断分类有一定的相似之处。通过漫长的发展,目前中医癫狂在病因上,与西医的认识有相同之处[3],均认为是一种多因素综合致病,既有先天不足,也有后天环境、情志等的致病原因。根据现有研究,辨证分型研究大多数可以总结为痰火内扰型、痰湿内阻型、气滞血瘀型、阴虚火旺型、阳虚亏损型等几大类型[4],治疗手段仍多为祛痰、泻火、除湿、理气、滋阴、温阳、活血、补气等[5～8]。既往的研究有单味中药,也有复方中药,既有古方,也有验方,国内大多数研究认为,中西医结合治疗疗效优于单纯的西药,或者认为中西医结合使用可以减少治疗过程中的不良反应[6],还可使用中医的心理治疗也能起到一定的辅助作用[7]。尽管这样,中医治疗精神分裂症还是没有被广泛推广和接受。

本研究是中西医结合治疗精神分裂症临床研究的分课题,由于中医精神病学研究的特殊性,在精神卫生的专科医院,中药治疗精神分裂症在住院病人身上实验受目前临床大环境的影响难以实施,目前尚不能在住院过程中做到独立的中医研究,所以我们在住院时做中西医结合治疗的对照研究室,在门诊独立进行中医辨证论治治疗。根据本研究数据,中药治疗精神分裂症的总有效率为 56%左右,比较目前西药的疗效有一定的差距(抗精神病西药疗效一般在 60～ 80%之间),但并不像西医生所认识的一样中药完全没有效果,只能辅助治疗。本研究证实,在完全不用西药的精神分裂症人群中,同样能够改善阴阳性症状,但因为大部分病人只能改善一半左右的症状,近愈率和显效率低,也有一定的不良反应,单纯中药的不良反应主要表现在头痛、头晕和胃肠不适上,对于锥体外系和体重的影响确实不很突出。研究表明失脱率高和症状的改善不完全性制约了中药的临床应用,可能这就是临床难以被广泛应用的原因。

社会和临床医生普遍认为中医起效慢,效果持久的问题,本研究结果显示并不如此。精神分裂症男性患者单纯使用中药 PANSS总分、阳性症状、阴性症状、一般病理症状和 CGI的递减以第 1周、第 2周下降最为明显,有显著地统计学意义,第 4周以后这种递减不很明显,反而脱失和不良反应越来越多。这种现象可以理解为中西药的用药方法不一致所引起的。中医用药一般一开始就用到所需要的剂量,所以只要药物有效在一、二周时间就能看到效果,而大多数医生在此基础上并不会继续的加大药物的剂量,所以,4周以后增加效果很困难。根据这种发现,我们认为像精神分裂症这样的慢性功能性疾病,中药可能也不是服用时间越长越有效果。中药在达到它一定的作用后,如果希望在获得更好的作用,可能在治疗中期需要进行药量和配伍调整。

总之,中药治疗虽然有一定的效果,但单纯的中药从缓解症状而言不如西药[8],中药治疗精神分裂症效果多在治疗早期就可以出现。在早期,除了治疗西药有效的阳性症状外,对于西药疗效不好的阴性症状,部分病人使用中药后也有一定的效果,但长期使用这种方法优势也不会太突出。本研究说明传统中药使用有一定的科学根据,不应不加以分析地排斥,在某些条件下所有应用的现实意义,但也不能盲目的夸大疗效。

[1] 世界卫生组织.国际疾病与相关健康问题分类第 10版 (ICD-10)精神障碍分册 [M].北京:人民卫生出版社,1993:59-182.

[2] 张明圆.精神科评定量表手册 [M].长沙:湖南科学技术出版社,1993:151-154.

[3] 王永炎.今日内科学(上)[M].北京:人民卫生出版社,2000:208-214.

[4] 张登本.中医神经精神病学 [M].北京:中国医药出版社,2000:272-277.

[5] 罗 诚 温阳理血法治疗精神分裂症Ⅱ型综合征 30例 [J].新中医,2005,37(12):64.

[6] 刘玉华.中西医结合治疗精神分裂症的体会 15例[J].四川中医,2004,22(1):15.

[7] 罗 诚.“诚”的哲学思想在中医心理治疗学上的应用 [J].陕西中医,2009,(30)10:1360-1361.

[8] 李贵斌,张 晓.阿立哌唑与利培酮治疗精神分裂症对照研究 [J].陕西医学杂志,2008.37(3):360.