经气管插管机械通气抢救急性左心衰竭并肺水肿的临床研究

张晓霞,张 宇

急性左心衰竭并肺水肿是临床常见内科急危重症。急性左心衰竭起病后肺间质和肺泡水肿,肺顺应性降低,常迅速导致出现呼吸衰竭,严重的低氧血症,患者可以在较短时间发展为意识丧失,呼吸浅慢,甚至呼吸、心跳骤停。常规吸氧和药物治疗对已经出现意识障碍,呼吸浅慢的重症急性左心衰竭并肺水肿的疗效较差,而早期提供经气管插管机械通气进行呼吸支持,对于提高抢救成功率具有重要意义[1-2]。作者对 58例急性重度左心衰竭患者在常规治疗同时加用经气管插管机械通气治疗,取得了显著疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年 1月—2009年 11月我院急救中心与心脏中心收治的急性左心衰竭并肺水肿患者 58例,其中男 42例,女 16例,平均 (65.7±11.2)岁。高血压性心脏病 12例,急性心肌梗死 15例,风湿性心脏病 11例,先天性心脏病3例,扩张型心肌病 13例,心脏瓣膜置换术后 4例。所有病例发病时均符合急性左心衰竭的诊断标准。机械通气指征:急性左心衰竭伴意识障碍,呼吸不规则,动脉血气分析 pH＜7.25;动脉血氧分压 (PaO2)＜50mmHg和 (或)二氧化碳分压 (PaCO2)＞50mmHg;经常规吸氧、强心、利尿及血管扩张剂治疗不缓解。

1.2 治疗方法 所有患者采用经口气管插管,机械通气。严重烦躁者插管前静脉注射地西泮或芬太尼。上机后先应用容量切换同步间歇指令通气模式,潮气量 8～10ml/kg,呼吸频率12～18次 /min,呼吸比 1∶1.5～2.0,吸入氧浓度 (FiO2)开始应用 100%,尽快将血氧饱和度提高至 90%以上,呼气末正压 (PEEP)5～12cmH2O。上述参数根据患者病情变化作相应调整,缺氧纠正后改用同步指令通气和压力支持通气 (SIMV+PSV),FiO2减至 40%～50%,病情稳定后单用 PSV。如出现烦躁或人机对抗,间断应用吗啡或咪达唑仑持续泵入。低血压加用小剂量间羟胺和多巴胺静脉滴注。常规经锁骨下静脉穿刺监测中心静脉压 (CVP),调整补液量,酌情应用抗生素。

1.3 监测指标 分别于机械通气前、通气后 1、6、12h监测呼吸频率 (RR)、心率 (HR)、无创氧饱和度 (SaO2)及CVP,采动脉血测定血气分析。

1.4 疗效判定 有效:紫绀、呼吸困难改善,血压、心率和呼吸等生命体征稳定;两肺啰音减少到 1/2肺野以下;PaO2＞60 mmHg,PaCO2＜50 mmHg,且稳定至脱机拔管。无效:不能达到上述标准。

1.5 统计学方法 应用 SPSS11.0统计软件包,计量资料以(±s)表示,采用 t检验,以 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 机械通气治疗前后生命体征指标 (HR,RR,SaO2)明显好转,血气分析指标 (pH,PaO2,PaCO2)明显改善,与治疗前比较差异有统计学意义 (P＜0.01),CVP在治疗前后虽有降低,但差异无统计学意义 (P＞0.05)。除 CVP外各项指标在治疗后 1、6h呈逐渐改善趋势 (P＜0.05或 P＜0.01),但在治疗后 6、12h各项指标变化已无统计学意义 (P＞0.05,见表1)。

2.2 58例患者中有效 52例,有效率 89.7%,机械通气时间为 1～4d。所有患者在 1h内低氧血症即得以纠正,肺部啰音明显减少;3例经机械通气治疗,低氧血症虽已纠正,心力衰竭好转,但因家属放弃治疗,多脏器衰竭而死亡。有 6例在治疗过程中因原发病加重抢救无效死亡,其中 5例因致命性心律失常,1例因严重泵衰竭,病死率为 15.5%(9/58)。

表1 机械通气治疗前后各项指标变化情况比较 (±s)Table1 Comparison of some indexesbetween two groups

表1 机械通气治疗前后各项指标变化情况比较 (±s)Table1 Comparison of some indexesbetween two groups

观察时间 pH PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg) SaO2(%) RR(次/m in) HR(次/m in)CVP(cmH2 O)治疗前 7.22±0.17 39.81±7.36 66.34±4.15 79.52±3.98 34.56±6.79 122.72±12.60 22.33±3.86治疗后 1h 7.27±0.14 79.45±6.13 47.59±6.67 88.26±1.82 25.33±5.38 103.43±10.56 21.85±4.28治疗后 6h 7.38±0.08 88.28±5.84 39.42±7.85 97.95±1.64 20.59±4.75 92.11±9.08 21.42±5.56治疗后 12h 7.40±0.09 89.12±7.41 38.71±5.26b 98.37±1.03b 18.13±4.14b 89.6±11.9b 21.27±5.18

3 讨论

急性左心衰竭时应用机械通气治疗在很长一段时间内禁忌使用。随着对心力衰竭病理生理的深入了解及对机械通气的血流动力学变化的研究,机械通气支持在重度左心衰竭治疗中的有益作用逐步得到了认同。

PEEP能使肺泡内压升高,抑制液体由毛细血管向肺泡内渗透,减轻肺及间质水肿,防止小气道及肺泡萎缩,减少肺内分流,增加功能肺泡数量,增大功能残气量和肺组织顺应性,有利于肺泡和间质液回流人血管腔,改善肺泡和肺间质水肿,从而改善气体交换,提高动脉血氧分压[3-4]。正压通气还可增加胸腔内压,使静脉血回流减少,降低心脏前负荷以改善心功能,同时可减少左室后负荷增加心输出量,减轻肺泡毛细血管渗出,改善氧合和心肌缺氧,增强心肌收缩功能[5]。而 PEEP通气时使用低通气压,平台压 ＜30～35cmH2O,未见有机械通气相关性肺损伤[6]。合理选择机械通气模式及 PEEP水平可将其对循环的不良影响降至最低,最佳 PEEP水平选择应在循环功能能够负担前提下,FiO2＜60%,PaO2＞60mmHg时的最低水平[7]。本研究患者采用容量切换同步间歇指令通气模式,潮气量 8～10m l/kg,呼吸频率 12～18次 /min,呼吸比 1∶1.5～2.0,FiO2100%,PEEP 5～12cmH2O,机械通气治疗前后生命体征指标 (HR,RR,SaO2)明显好转,血气分析指标 (pH,PaO2,PaCO2)明显改善。

早期、及时、果断地对患者采取机械通气治疗,对于抢救重度急性左心衰竭患者起着至关重要的作用。呼吸机支持通气除了其本身的治疗作用外,随着缺氧和酸中毒的纠正,抗心力衰竭药物也更能发挥其应有的作用[8]。另外,适当应用镇静剂,尤其是吗啡,在改善心源性水肿,减轻或消除焦虑及烦躁,减少呼吸肌做功,降低机体氧耗方面有着很好的作用。本研究 58例患者中有效 52例,有效率 89.7%,所有患者在 1h内低氧血症及高碳酸血症即得以纠正,酸中毒亦有所改善。除CVP外各项指标在治疗后 1、6h呈逐渐改善趋势,但在治疗后6、12h各项指标变化已无统计学意义。CVP未见明显下降与机械通气应用 PEEP造成胸内压力升高及短期内心功能改善有限有关。

近几年无创机械通气方面的研究显现良好的应用前景,无创机械通气可显著增加急性心力衰竭患者心输出量和心脏指数,显著减少高碳酸血症患者气管插管的需要[9-11]。但对于已因低氧血症及应用吗啡镇静而出现意识障碍的重症急性左心衰竭并肺水肿患者,其意识障碍不易配合,气道分泌物多而引流不畅,从而难以实施无创机械通气,此时则应不失时机地建立通畅密闭的人工气道行机械通气[12]。本研究结果表明,经气管插管机械通气对常规抢救治疗无效的重度急性左心衰竭患者疗效确切,应及时使用,而且治疗需时较短,大部分患者在 3d之内,一般不会发生撤机困难。由于急性左心衰有反复发作的可能性,应尽量避免气管切开术。机械通气过程中合理调节呼吸机参数,以纠正低氧血症、呼吸衰竭和改善心功能,对降低死亡率有积极作用。

1 单军薛,广欣,贾素萍.机械通气抢救急性重度左心衰竭的临床观察 [J].中国基层医药,2009,16(3):459-460.

2 邓卓恒,张聪,黄国权.机械通气治疗急性左心衰伴肺水肿 30例疗效观察 [J].中国基层医药,2007,14(1):19-20.

3 朱蕾,戎卫海.心源性肺水肿的机械通气治疗 [J].中华老年医学杂志,2002,21(4):314-315.

4 Jin FG,Liu TG,Wu Y,et al.Artificial controlled mechanical ventilation treating severe acute respiratory failure[J].Chin Emerg Med,2001,21(7):396-397.

5 Yah AT,Bradley D,Liu PP.The role of continuous positive airway pressure in the treatment of congestive heart failure[J].Chest,2001,120(5):1675-1685.

6 俞森洋.机械通气策略 [J].中华内科学杂志,2003,42(7):512.

7 尹永杰,朱洪权,刘得新,等.PEEP方式机械通气在治疗老年人急性左心衰竭中的作用 [J].中华老年医学杂志,2002,22(1):65-66.

8 赵清齐,张会.早期无创机械通气抢救急性左心衰竭疗效分析[J].中国临床实用医学,2009,3(3):66-67.

9 Nava S,Carbone G,Dibattista N,et al.Noninvasive ventilation in cardiogenic pulmonary edema:a multicenter random ized trial[J].Am J Respir CritCare Med,2003,68(7):1432-1437.

10 Nieminen MS,Bohrn M,Cowie MR,et al.Executive summary of the guidelines on the diagnosisand treatment of acute heart failure:the task force on acute heart failure of the european society of cardiology[J].Eur Heart J,2005,26(3):384-416.

11 Peter JV,Moran JL,Phillips-Hughes J,et al.Effect of non-invasive positive pressure ventilation(NIPPV)on mortality in patients with acute cardiogenic pulmonary oedema:a meta-analysis[J].Lancet,2006,367(9517):1155-1163.

12 刘又宁.正确认识有创和无创机械通气区别 [J].中华结核和呼吸杂志,2002,25(3):129.