非缺血性扩张性心肌病左心室收缩不同步的预测价值研究

王旭

心力衰竭是危害人民健康的重大疾病,其发病率日益升高[1]。心肌收缩时相电活动异常可以引起复杂的后果,体表心电图 QRS波群的增宽提示心肌电活动传导速度减慢。传导延缓可以引起心力衰竭患者病死率和致残率的增加[2]。电机械不同步将损害心肌收缩和舒张的协调,也会引起心脏重大事件的发生[3]。本研究将探索左心室收缩不同步对扩张性心肌病患者病死率的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 入选 2007年1月—2009年 11月62例因心力衰竭入院的扩张性心肌病患者,其中男 39例,女 23例;入选患者先前未进行心脏再同步化治疗;所有患者均行心电图、心脏彩超 (包括组织多普勒)及心导管检查;患者心功能以NYHA分级标准进行评定;伴有高血压、冠心病、瓣膜病、先心病及心房纤颤的患者被排除。入选患者根据心室内延迟时间(IVD)分为两组:≤65ms(组 1,n=10)＞65ms(组 2,n=52)。

1.2 心电图检查 行标准12导联心电图 (走纸速度25mm/s、电压 10mm/mV),QRS波群宽度由有经验的心电图室医师测量,该医师对患者的超声等资料不熟悉。

1.3 超声心动图检查 所有患者超声心动图均采用 Vingmed Vivid System 5(GE电子,挪威)及 2.5兆赫传换器。二维超声均行胸骨旁长短轴、心尖部两腔、三腔及四腔扫描。左室收缩期舒张期直径及左室射血分数均采用 B超及 M超测定 (双平面 Simpson法)。组织多普勒超声采用 2.5～3.5兆赫传感器及二次谐波成像技术,记录图像心尖部两腔、三腔及四腔扫描。对于区域心肌功能的评价,样本采集于下列区域心肌的基底和中间部 (间隔部、前壁、侧壁,下壁,后壁及前间隔),应用组织多普勒超声获得同步超声记录。测量 12块区域心肌的收缩期速度峰值及每一块区域的 QRS起始至峰速时间,通过最高及最低 QRS起始至峰速时间的差值计算心室内延迟时间 (IVD)。心导管检查:所有患者均行冠状动脉造影检查,冠状动脉狭窄超过 50%的患者被排除。

1.4 药物治疗 所有患者均接受标准药物治疗:包括 ACEI、β受体阻滞剂、利尿剂及地高辛等。

1.5 临床随访及终点 随访时间 943～1583d,平均 (1253±177)d,主要终点定义为全因死亡;入院后 24h内死亡的定义为心源性猝死 (死亡因进展性心力衰竭所致)。

1.6 统计学方法 应用 SPSS13.0统计软件,对比根据需要采用 Student t-test、 Mann-Whitney U-test、 Fisher确切概率法、或 χ2检验;斯皮尔曼等级相关分析用于分析 IVD与临床及超声心动图参数的关联;单变量及多变量 COX回归分析用于分析各变量对预后的预测价值。采用接受者操作特性曲线分析确定 IVD对预后评价的最佳截断点;Kaplan-Meier生存分析用于评价患者的平均寿命,以 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床及超声心动图特点 两组患者在年龄、左室射血分数、收缩期及舒张期直径、舒张功能参数、左房直径、伴有严重左房室瓣反流的患者数目及 NYHA分级方面差异无统计学意义。与组 1相比,组2有更多的女性患者 (10%vs42.3%;P＜0.05);有更长的平均心室内延迟时间 〔(129±68)ms vs(57.5±8.7)ms;P=0.013〕;更高的左束支传导阻滞发生率(30.8%vs10%;P=0.05);更长的 QRS间期 〔(145±29)ms vs(129±23)ms;P=0.02〕;更高的病死率 (55.8%vs 10%;P＜0.05,见表1)。

2.2 患者的用药情况见表2。

2.3 心室内延迟时间对临床终点的预测采用接受者操作特性曲线分析,心室内延迟时间的截断值测定为 65ms(特异性72%,敏感性 46%);Kap lan-Meier生存分析用于评价患者的平均寿命。组 2患者有较低的生存率 (χ2=4.01;P=0.045)。共有 30例患者在随访期间死亡。组 1中仅有 1例患者发生猝死,而组 2有12例,其余 17例死亡患者均发生在 2组 (进展性心力衰竭所致)。在对临床及超声心动图变量的单因素分析中,NYHA分级、左室射血分数、心室内延迟时间、左房室瓣流入 E波减速时间、E/A比率、EDT、限制性舒张模式及左室舒张末期直径与主要终点事件相关联。多因素分析显示入院患者的心室内延迟时间是主要终点的惟一具有显著差异的独立预测因子:相对于 IVD≤65ms患者风险比为 0.003(95%CI0.001～0.005;P＜0.001)。

表1 两组各指标比较Table1 Comparison of some indexesbetween two groups

表2 两组患者的用药情况比较 [n(%)]Table2 Comparison of drugs using between two groups

3 讨论

本研究运用组织多普勒超声心动图阐述了心室内收缩不同步在非缺血性扩张型心肌病患者中的预后价值。我们的研究得到了几个非常重要的结果,首先心室内延迟时间 (IVD) ＞65ms的扩心病患者较 IVD≤65ms的患者有更高的病死率,这一结果独立于左室射血分数及 QRS宽度之外;其次,我们发现 QRS间期及左束支传导阻滞的存在与患者的病死率之间无关联。

两个新近的研究发现心室内延迟时间 ＞65ms是扩心病患者死亡的独立危险因素,我们的研究结果支持了这一点[3]。与他们不同的是,我们采用了非侵入性技术,且入选对象为非缺血性扩张性心肌病患者;而且我们的随访时间相当长。另外,我们也阐述了 QRS间期延长与心室内延迟时间之间没有关联。这一结果对不伴有完全性束支传导阻滞患者亦存在心室内机械收缩不同步似有支持作用。心力衰竭的动物模型研究显示室内传导减缓与心肌间质纤维化及细胞间、细胞内钙通道受损有关[4]。由于我们的研究显示左室内收缩不同步独立影响扩心病患者的病死率,因此我们建议住院的扩心病患者常规测定和记录心室内延迟时间 (IVD),由于组织多普勒超声心动图具有非侵入性、可复制性的特点、且其对扩心病患者的预后具有一定的预测价值,因此组织多普勒超声心动图对于扩心病患者似是个理想的检测手段。

确定扩心病患者存在左室内收缩不同步也许对治疗策略有帮助。目前对于心力衰竭患者,尽管可以采取较理想的个体化治疗,但尚未有一种药物可以阻止或延缓心室内电机械活动不同步的进程。因此室内传导延迟时间 ＞65ms似可以作为扩心病患者再同步化治疗的筛选条件之一[5-6]。

另一方面,心室内收缩不同步对预后的预测价值似比不同步的再同步化治疗更为重要。先前文献报道显示所有组织多普勒参数包括速度峰值均有较高的可变性,临床预测价值较低。也许会有人质疑我们的研究结果。因此为了保证我们研究结果的可靠性及可重复性,我们采用了 12片断速度峰值及最高最低延迟差两个参数联合进行评价。

Cho等[7]阐述了左室内收缩不同步是低射血分数扩心病患者全因死亡的独立预测因子;并称缺血因素并不导致更高的死亡。我们研究了非缺血性扩心病患者的这种关联,有趣的是,在我们的研究中显示,心室内延迟时间独立于左室射血分数、QRS宽度之外,预测了患者的全因死亡。目前文献中尚没有报道能提供令人信服的证据证实左室内收缩不同步对扩心病患者预后的预测价值,也许本研究会引起一定的注意。

综上所述,伴随较长心室内延迟时间的非缺血性扩心病患者具有更高的死亡风险;心室内延迟时间是独立于左室射血分数、QRS宽度之外的预测因子;室内传导延迟时间也许可以作为扩心病患者再同步化治疗的筛选条件之一。本文研究对象来自单一医院,各组样本量偏小,代表性、统计分析把握度可能较低,并可能存在抽样误差,因此为了评价左心室收缩不同步在非缺血性扩张型心肌病患者中的预后价值,尚需进一步的大规模多中心临床研究。

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3 Bader H,Garrigue S,Lafitte S,et al.Intra-left ventricular electromechanical asynchrony.A new independent predictor of severe cardiac events in heart failure patients[J].J Am Coll Cardiol,2004,43:248-256.

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5 Yu CM,Chau E,Sanderson JE,et al.Tissue Doppler echocardiographic evidence of reverse remodeling and improved synchronicity by simultaneously delaying regional contraction after biventricular pacing therapy in heart failure[J].Circulation,2002,105:438-445.

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7 Cho GY,Song JK,Park WJ,et al.Mechanicaldyssynchronyassessed by tissue Doppler imaging is a powerful predictor ofmortality in congestive heart failure with normal QRS duration[J].J Am Coll Cardiol,2005,46:2237-2243.