尿激酶治疗结核性渗出性胸膜炎的疗效

陈 洪,艾伟民,袁 娟,袁逸群

(景德镇市第三人民医院内一病区,江西景德镇333000)

2008年1月至2009年4月景德镇市第三人民医院收治结核性胸膜炎病人50例,其中25例使用尿激酶(UK)治疗,取得了较好的效果,报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本组50例,均符合1978年全国结核病防治会议V型肺结核诊断标准[1]。男37例,女13例,年龄15～62岁;病程 2～8周,平均 3周;部分病人有不正规抗痨史,无其他心肺疾病病史。所有病人均经B超检查示:单侧胸腔大量积液伴包裹、胸膜增厚、其内见多条分隔带。将50例病人按随机数字表法分为 A、B 2组,每组25例。A组男18例,女 7例;年龄15～60岁,平均27.5岁。按常规四联抗痨化疗+胸腔穿刺抽液治疗;B组男19例,女6例;年龄16～62岁,平均28岁。在A组治疗的基础上+胸膜腔注射UK。2组病人身高、体质量、体表面积比较差异无统计学意义,具有可比性。

1.2 方法

2组病人均给予2 HRZS/4 HR化疗,均在B超定位下反复多次胸穿抽液,每周2～3次。B组至中量积液时开始每次待胸穿抽液后向胸膜腔注射UK 5万U生理盐水稀释液,注射完毕后,嘱病人床上翻身活动,使UK分布均匀。2 d后再次在B超定位下胸腔穿刺抽液后向胸膜腔注射同样剂UK,如此反复,直至胸水不能抽出为止。所用UK总量最小10万U,最大30万U,平均每人UK总量为20万U。2组病人每次抽液量不超过1 L,当胸穿不能抽出液体时1周内分别测定肺功能。

1.3 肺功能测定

采用日本产(SPIRO.ANA LYZER.ST-250)肺功能仪,由一名专业操作人员完成。患者取立位呼气,测定肺活量(VC)、1秒肺活量(FEV 1.0)、最大通气量(MVV)、1秒肺活量占用力肺活量比值(FEV 1.0%)和最大呼气中段流速(MM EF)。

1.4 统计学方法

数据用x±s表示,采用t检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组胸腔穿刺次数6～10次◦人-1,平均8次◦人-1;平均胸液总量3.3 L◦人-1,且每次胸穿抽液时胸液均较黏稠不易抽出,纤维样组织常堵塞针头;B组胸穿次数5～8次◦人-1,平均为6.2次◦人-1,平均胸液总量3.7 L◦人-1,且胸穿抽液时胸液较A组容易抽出,较少发生堵塞针头现象。2组病人各项通气功能指标比较见表1。

表1 2组病人肺通气功能指标的比较±s

表1 2组病人肺通气功能指标的比较±s

组别 n VC/L FEV 1.0/L MVV/L FEV1.0% MMEF/(L◦S-1)A 组 25 2.05±0.45 1.82±0.42 68.40±14.41 88.72±11.73 4.68±0.92 B组 25 3.51±0.63 3.08±0.65 110.00±10.21 85.10±11.51 4.65±0.83 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 讨论

结核性渗出性胸膜炎为常见病,早期胸膜充血、水肿,少量纤维蛋白、白细胞及内皮细胞渗出。如病程延缓,积液量增多,迟不吸收则大量纤维蛋白可沉着于胸膜,可引起包裹性积液和广泛性胸膜增厚,从而肺泡扩张受到限制,致使出现限制性通气障碍(REST)。胸膜炎病变多位于中下胸部,由于胸膜增厚、粘连,使得膈肌运动受限,也可出现REST。从长远来看,由于纤维牵拉,可使得患侧胸廓塌陷,加重REST[2-3]。

本研究中2组病人入院前既有病程较长、有不正规化疗史,此类病人已产生胸膜增厚,胸液由于黏稠呈包裹性而不易抽出(入院后经B超可证实此点),如不及时治疗,病情可加重而出现REST。UK为纤溶酶原激活物,纤溶酶原及UK对纤维蛋白均有亲合力,并在纤维蛋白表面形成三位体,导致局限性纤溶酶原的激活,纤溶酶的活性部位与纤维蛋白连接后,使纤维蛋白降解,减少纤维蛋白沉着,使胸膜增厚、粘连减轻,尽可能消除包裹性积液,从而在胸穿时可尽量将胸液抽干,有利于肺功能恢复。B组病人采用多次在胸膜腔内注射UK,使胸液内纤维蛋白降解,消除包裹性积液,降低胸液黏稠度,使胸液更容易抽出,加快了病情的恢复。A组病人由于胸腔包裹性积液,胸液不随体位改变而流动,加之病程长,胸液较黏稠,故胸穿次数也较多。2组病人虽然胸水均消失,但B组病人 VC、FEV 1.0以及MVV明显高于 B组(P＜0.05或P＜0.01);FEV 1.0%和MMEF则无变化,提示UK对包裹性胸腔积液有一定的临床疗效。其作用机制为尿激酶激活纤维蛋白酶,降解纤维蛋白[4]。

笔者以往采用糖皮质激素对抗纤维蛋白沉着,使毒性症状减退,胸液迅速吸收,胸膜粘连、增厚减少,但激素对纤维蛋白无降解作用,还可产生一些毒副作用,尚可引起结核播散,且停药时间及速度不易掌握。尿激酶是从新鲜人尿中提取的一种蛋白酶,对人体无抗原性,不发生过敏反应,不良反应少,使用安全。本研究中结核性渗出性胸膜炎病人应用UK以减轻胸膜粘连、增厚以及降低胸液黏稠度等方面取得了良好的疗效,防止了通气障碍的发生。这种方法还可以推广到包裹性脓性胸腔积液中,其疗效有待于进一步研究。

[1] 叶任高,陆再英.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2004:39-56.

[2] 崔祥宾,王鸣岐,萨藤三.实用肺脏病学[M].上海:上海科学技术出版社,1992:538-540.

[3] 陈灏珠.实用内科学[M].12版.北京:人民卫生出版社,2006:1763-1765.

[4] 林大欢.胸腔内注入尿激酶治疗结核性包裹性胸腔积液[J].中华现代临床医学杂志,2003,1(2):143-144.