腹腔镜胆囊切除加胆道探查T管引流术的护理

张志秀

(江苏省泰州市人民医院肝胆外科,江苏泰州,225300)

腹腔镜胆囊切除(LC)治疗胆囊良性疾病(胆囊结石、胆囊息肉)效果较好,除切口小、创伤轻、出血少、患者痛苦少、恢复快等优点外,同时也符合现代微创外科技术发展趋势而逐步被推广[1-2]。前些年由于设备和技术的限制,胆囊结石同时伴有胆总管扩张伴结石的患者都不能采用腹腔镜手术而必须行剖腹手术。剖腹手术创伤大、痛苦多、恢复慢,住院时间长(平均15 d)。随着微创技术的日渐成熟,2006年本科开始采用腹腔镜手术治疗,既有胆囊结石,又有胆总管扩张伴结石的患者,至今已有42例,效果满意,现将护理体会报告如下。

1 临床资料

全组42例,男 13例,女 29例,年龄 13～78岁,平均住院10 d。术前B超检查,均有胆囊结石、胆总管扩张伴结石。

本组均采用气管插管全身麻醉,腹腔镜胆囊切除+胆总管切开取石+T型管引流术(LC+LCTD)39例,其中有1例还加子宫次全切除术;胆囊切除+胆总管切开取石一期缝合3例。术后给予对症、抗炎治疗护理。

42例患者,手术时间90～150 min,平均120 min。11例患者出现不同程度的恶心、呕吐等症状,肩背部疼痛9例,胆漏1例,对症治疗后,全组均痊愈出院,平均住院10 d。

2 护 理

2.1 术前护理

做好术前检查:协助做好各项术前检查,特别是老年、心肺疾病和糖尿病患者。CO2气腹对呼吸循环功能可产生影响[3],因此,术前常规作心肺功能及血糖检查,控制各种并发症。

心理护理:多数患者并不了解手术过程,因而心存顾虑,还有部分患者担心手术不能把结石全部取出等问题。应建立良好的护患关系,及时了解患者及家属的心理状况,介绍(LC+LCTD)的优点、适应证及同类患者的恢复情况,可请术后恢复良好的患者现身说法,以消除顾虑,增强其心理承受能力,让患者以最佳心理状态配合手术。

胃肠道准备:术前1d晚上进易消化的半流质饮食,如稀饭、烂面条等,20:00开始禁食、24:00开始禁饮,目的是减少全麻引起的呕吐而导致的窒息或误吸。

术区备皮:按上腹部手术范围备皮,以75%的酒精或汽油棉签清洗脐部,注意动作轻柔,以免擦破脐部皮肤引起术后感染,沐浴更衣。

术前健康教育:指导患者练习深呼吸、有效咳嗽排痰、床上排便,摘除首饰、假牙等。并讲解其重要性。

2.2 术后护理

一般护理:患者术毕回房后取去枕平卧,头偏向一侧至完全清醒后可垫枕,及时清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅,吸氧3～4 L/min,密切观察生命体征,每隔30 min测1次血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度共8次直至平稳,以后根据情况改每4 h 1次或每6 h 1次,或每8 h 1次或停测,术后6 h血压平稳、麻醉清醒后,给以有效的半卧位,鼓励患者深呼吸并作有效咳嗽排痰、床上翻身,有利于气管分泌物排出,减少肺部并发症,有利于腹腔引流。如咽喉部不适或痰液粘稠可雾化吸入。应加强饮食指导[4],术后第1天,如无腹胀、腹痛可进少量水或流质饮食,少量多餐,禁止食用不易消化和产气食物;第2天可吃低脂、含蛋白质维生素丰富的半流质饮食,进食后如出现腹痛应注意腹痛的性质、范围、程度及伴随症状,出现异常及时与医生联系。鼓励患者早期下床活动以增加肺活量,有利于呼吸道分泌物排出,减少肺部并发症,并可促进胃肠蠕动,避免尿潴留、下肢深静脉血栓形成等术后并发症发生。

腹腔引流管、T形管的观察与护理:术后要将引流管妥善固定在床边,对患者进行各项操作时勿拉紧引流管,固定时为患者活动、翻身留有余地,以免将引流管拉脱,若术后早期T管不慎滑出,会导致胆汁性腹膜炎,后果严重。向患者及家属讲解引流管的作用和注意事项,避免屈曲、扭折、滑脱,定时挤压引流管,保持在位通畅。观察并记录引流液的性质、颜色及量,每天按无菌操作原则更换引流袋。定时做胆汁常规和细菌培养,平时注意引流袋的位置勿高于引流口,以防胆汁倒流增加感染机会。一般腹腔引流液第1个24 h不超过200 mL淡血性液体,如发现引流液增多,色鲜红(平均100～200 mL/h),引流液中有胆汁样液体等异常情况出现,应及时通知医生并协助处理.腹腔引流管如无明显液体引出,一般于术后48～72 h拔除。T形管引流出黄褐色胆汁300～500 mL/d,若胆汁突然减少,应寻找原因,是否为管道的屈曲、受压或管腔的堵塞,并做相应处理,如有脓性胆汁可用生理盐水加抗生素冲洗。T管引流1周左右,如引流的量、色泽、性状正常,体温正常、黄疸消退、全身情况改善、食欲增加、大便色泽加深等,可于清晨更换引流袋后抬高T管(引流袋高于腹壁引流口30～40 cm),同时观察患者有无腹痛、腹胀、发热、黄疸等不适,如无上述不适可夹T管,夹管期间继续观察患者有无上述不适,如无不适1～2 d后可行T管造影,证实胆总管下段通畅、无残余结石,再引流1 d后夹管,带管出院,嘱患者遵医嘱1.5～2个月来院拔管,年老体弱者、糖尿病患者适当延长拔管时间。如抬高T管、夹管期间,患者有上述不适症状,应立即开放T管引流。拔管后留患者观察30 min,如无不适可出院,如有腹痛腹胀等不适应按胆瘘处理。

术后并发症观察与护理[5]:①呕吐。呕吐是LC+LCTD术后最常见症状,本组11例于术后出现不同程度呕吐。发生呕吐的原因较为复杂,一般可分中枢性和反射性呕吐2种机制。LC+LCTD后早期呕吐大致有以下几种原因:麻醉药物所致,术中静脉输入的芬太尼、普鲁卡因或异氟烷等均可刺激呕吐中枢引起呕吐。LC+LCTD时腹腔内灌注大量CO2及手术本身的刺激干扰胃肠道功能;术后应用抗生素、甲硝唑引起的胃肠道反应;术后应用镇痛泵里的镇痛药也可引起恶心、呕吐。此外,若频繁的呕吐伴有腹痛、腹胀等,应考虑有腹膜炎等器质性病变发生。如患者使用了镇痛泵,并主诉头晕、恶心、呕吐等不适,应考虑镇痛药所致,可暂停使用镇痛泵,严重时给予对症处理,一般可好转。②腹腔内出血。术后发生出血的原因多为术中钛夹位置不妥或脱落、胆囊床渗血,小血管电凝不全或血管夹闭不全所致[6]。因而术后24 h内应严密观察有无出血征象,术后4～6 h内每0.5 h测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度1次,若平稳则根据具体情况适当延长测量间隔时间。此外,还应注意观察患者的神志、面色、尿量、末稍循环等,切口敷料有无渗血,尤其注意观察腹腔引流液的颜色、性质及量,若引流液呈鲜红色或短期内引流量较大(100～200 mL/h),应及时汇报医生并协助处理,本组无1例出血。③胆漏。本组1例于术后第7天T管夹管1 d后,出现腹痛、腹胀,体温38.2℃,腹部体检轻度压痛、反跳痛、肌紧张状态,B超提示腹腔积液.后来经继续开放T管引流、半卧位、禁食、补液、抗炎、营养支持治疗后痊愈.护理上要密切观察患者的生命体征、全身情况,有无腹膜刺激症、有无黄胆,胆汁引流的量、性质、颜色及大便的颜色,发现异常及时汇报医生并协助处理。④穿刺孔出血。术后6～8 h内必须每30 min查看穿刺孔1次,不能因为没有大切口而忽视对腹部切口的观察。⑤皮下气肿。多与术中气腹压力过高,或切口过大有关,一般不需处理,24 h后可自行吸收[7]。护理上应密切观察患者呼吸频率,有无咳嗽、胸痛等。⑥肩背部疼痛。与CO2气体刺激膈肌有关,术后1～2 d可自行缓解。术后给于低流量吸氧,同时指导患者做术后恢复操,可加速缓解[8]。

2.3 出院指导

指导患者出院后注意休息,适当活动,如散步、慢跑等,以增强体质。保持心情舒畅,避免不良的饮食、生活习惯,如暴饮暴食、吸烟、喝酒等,进食低脂、含蛋白质、维生素丰富的饮食,如鱼、精肉、新鲜水果蔬菜等,避免荤油、肥肉、油煎、油炸、动物内脏等食品,少量多餐。制定合理的作息时间,使机体营养状态均衡。妥善固定T管,避免脱落,如须继续引流,应按T管留置期间的护理内容教会患者和家属如何在家里做好引流管护理,特别强调无菌和妥善固定以免引流管脱出的重要性,调整日常生活习惯,逐步适应留置引流管带来的不便。避免盆浴,淋浴时注意置管的保护,必要时换药。遵医嘱1.5～2个月来院拔管,年老体弱者可适当延长拔管时间,如有腹痛、腹胀、发热、黄疸等情况,应及时就医。

[1]秦德芳,唐如翠,王小梅.腹腔镜胆囊切除术后患者呕吐的预防及护理措施[J].现代护理杂志,2004,7(5):34.

[2]詹世林.腹腔镜在腹部外科的应用[J].内镜,2003,10(3):199.

[3]王天龙,于德水,杜彦琴.高压CO2气腹对循环与气道压的影响及压宁定的改善效应[J].普外临床,2005,9(4):240.

[4]梅树琼,张荣芬.200例胆结石腹腔镜术后饮食护理探讨[J].实用护理杂志,1999,15(3):41.

[5]葛淑芝,董 悦.腹腔镜胆囊切除术的护理1670例[J].中国实用护理杂志,2004,20(10):26.

[6]陈 娟.泌尿外科后腹腔镜与传统开放手术的护理研究[J].海南医学院报,2008,14(5):564.

[7]魏辉明,陈顺如.腹腔镜胆囊切除术并发严重皮下气肿对呼吸及血流动力学的影响[J].普外临床,2004,10(5):267.

[8]沈云霞.腹腔镜胆囊切除术的护理体会[J].实用临床医药杂志,2008,4(5):58.