非体外循环冠状动脉搭桥的手术配合

王 丽,掌孝荣,关永红

(徐州医学院附属连云港市第一人民医院手术室,江苏连云港,222002)

冠状动脉搭桥术(CABG)是治疗冠心病、改善心肌供血的有效方法,是近年来蓬勃兴起的新技术,传统的冠脉搭桥手术是在体外循环(及心肺机)辅助下进行。非体外循环冠状动脉搭桥术(OPCAB)是外科医生在跳动的、无体外循环支持的心脏上手术。1964年,前苏联Kolesove医师完成了首例OPCAB[1]。随着心外科技术的日益成熟,与传统体外循环(CPB)相比,具有缩短手术时间、减少住院和ICU停留时间。避免体外循环给人体造成的不良影响及相关并发症和降低医疗费用等诸多优点[2]。本院自2003年6月至2008年6月进行了134例冠脉搭桥术,其中非体外循环下冠状动脉搭桥术60例。这种术式具有病情恢复快、出血少、用药量小、辅助呼吸时间短、心律失常发生率低、活动早及并发症少等优点。现将手术配合和体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

60例患者,男46例,女14例,平均年龄61.8岁,平均体重68kg。其中稳定性心绞痛13例,不稳定性心绞痛47例;有心肌梗死病史者37例,有脑栓塞病史者3例,有糖尿病者18例。单支病变者5例,2支病变34例,3支病变以上22例。心脏B超显示心室壁活动度减弱者26例,各瓣膜活动正常,左心射血分数(LVEF)平均为46%。全部病例均经系统的冠心病药物治疗1年以上。

1.2 手术方法

手术采用全麻,做体外循环及常规冠脉搭桥术的准备。麻醉师应用药物控制心室率在50～60次/min,血压80～100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。取乳内动脉(IMA)或大隐静脉作血管桥,移植连接在堵塞冠状动脉远端和主动脉上,使主动脉跨过堵塞的血管给心肌供血,有效改善心肌缺血缺氧。多项研究表明包括胸廓内乳动脉、桡动脉、胃网膜动脉等材料,在组织结构、管壁弹性等诸多方面与冠状动脉相似,而远期通畅明显优于静脉材料[3]。应用腕管综合征(CTS)切口撑开器撑开胸骨,用局部心肌固定器将吻合部位心肌相对固定。吻合技术需十分娴熟,1次吻合成功、无漏血,尽可能地缩短术中所需时间对减少并发症的发生十分重要,这对手术配合提出较高的要求。

常见的冠状动脉旁路移植部位:①右冠状动脉(右冠状动脉主干、分叉前、后降支、左室后支);②发前降支系统(前降支中1/3处、第1或/和第2对角支、中间支);③回旋支系统(钝缘支)[4]。

1.3 结果

本组60例患者,左前外侧小切口冠状动脉搭桥术者5例,正中切口双侧乳内动脉搭桥术2例,正中切口混合应用乳内动脉和大隐静脉搭桥术53例,平均搭桥2.6根。术后回监护病房,平均呼吸机辅助呼吸时间为(3.7±1.4)h,其中手术结束后恢复自主呼吸而不用呼吸机辅助者10例,1例重症患者应用了主动脉内球囊反搏(IABP)辅助循环36.5 h,术后患者常规应用硝酸甘油和肝素,40%的患者需用小到中等量的正性肌力药物,ICU治疗时间平均为(22.60±1.50)h,平均住院时间为9d(96%患者),1例有呼吸道并发症,60例患者均痊愈出院。平均手术时间为2.5 h,平均术中出血量为350 mL,分别较常规CABG减少37.5%和41.6%;平均纵隔引流量为290 mL,平均输血量为240 mL,其中36例患者手术中和手术后均未输血,分别较常规CABG减少43.1%和60.4%。术后心绞痛症状明显缓解,86%由术前的CCS III～IV级改善为术后的CCS 0～Ⅰ级;53例随访,至今无心绞痛发作;80%的患者术后6个月恢复正常工作及生活,生活质量较术前大为提高。

2 护理配合

2.1 心理护理

术前1 d访视患者,给患者进行有效的心理疏通,缓解心理压力。

2.2 合并症的护理

术前伴有糖尿病者,定时监测餐前餐后血糖,随时调整胰岛素用量。合并呼吸道感染者,术前指导患者进行有效咳嗽,锻炼肺功能。嘱戒烟、酒。术前2周静脉滴注或口服青霉素类抗生素控制感染。使用抗生素超过1周应更换,必要时联合用药,防止产生耐药菌株。

2.3 术前准备

术前必须参加病例讨论,了解病情,熟悉手术方案、要点及估计可能出现的问题,物品预备齐全。①术前物品准备:常规备敷料、大体外器械、CABG专用器械、打孔器、冠状动脉刀、吹雾管、心脏固定器、侧壁钳、钛夹钳、钛夹、乳内牵开器、带针皮筋、哈巴狗钳、16号秃头针、罂粟碱1 mL注射器 7-0 Prolene、5-0 Prolene、7×17涤纶编织线、电刀;检查胸内除颤器、临时起搏器及终极线、患者术前造影CD是否齐备,室温调至25℃左右;②患者体位安置:患者取仰卧位,全身麻醉后,胸骨正中用方海绵垫高15～20°,臀下、后背贴好铅板(备两电刀),留置导尿;③皮肤消毒:上至下颌,下至足尖(吊起双脚消毒)、躯干平腋中线,取0.5%络合碘消毒皮肤4遍;④铺巾:治疗巾4折遮盖会阴部,2块中单铺于躯干两侧,2块铺两腿下方,2条治疗巾包脚,1块中单铺头架,2条治疗巾对折铺胸骨中线两侧,1条治疗巾横折于胸骨下缘,3块中单同上3条治疗巾铺法,贴手术薄膜,头架两侧拉旗,暴露备取大隐静脉的腿,另一条腿用中单盖好。

2.4 手术配合

手术分组同时进行,1组取下肢静脉,另1组开胸。①取下肢静脉组的手术配合:内踝切口,递23号刀切开皮肤,剪开皮下脂肪,电凝止血,呈跳跃样经皮下隧道,依次向上间断地渐延切口。游离静脉,剪开附在静脉壁上的结缔组织,递棉线穿绕并提起静脉。截取静脉,在游离出的静脉达到所需长度后,近端递血管夹夹住后并剪断,远端用16号秃头针固定7#结扎,注入肝素水(0.9%NaCl 200 mL、罂粟碱30 mg、肝素0.2 mL),使其逐渐充盈,检查静脉有无渗漏(渗漏可用钛夹夹闭),取出的静脉置于肝素水中备用。止血,用3-0薇乔线缝合皮下,最后以弹力绷带包扎;②开胸组的手术配合:常规开胸,打开心包,游离并断离乳内动脉(罂粟碱纱布包裹)。配合连接自体血液回输吸管,接上心内吸引头。检查已游离的血管,有渗漏时以小钛夹夹闭。协助医生将心脏固定器固定于胸骨撑开器上,吸头端置于目标血管的两侧,另一端吹气装置连接二氧化碳气体和加压的生理盐水。以15号小圆刀用于切开心外膜及脂肪层,显露冠脉,冠脉刀切开冠脉,以带针皮筋穿过冠脉下肌层缝合牵引2端,皮纹钳夹住临时阻断血流用,予前向、回头冠脉剪,剪开前、后冠脉血管至所需吻合的切口长度,备好冠脉探子,必要时用于冠脉内径探测,以7/0 Prolene线作远端吻合(先用7/0 Prolene乳内动脉与前降支吻合,吻合完毕用剩下的7/0 Prolene将桥固定在心脏表面上),哈巴狗钳夹住吻合好的动脉桥。同法游离、探查、切开远端病变冠状动脉,用7/0 Prolene把大隐静脉与该处连续吻合,准备好侧壁钳、11#尖刀、4 mm或4.5 mm主动脉打孔器、5/0 Prolene线等予近端吻合,吻合完毕开放冠脉桥前,1mL注射针头在移植的血管上刺孔排气。据患者情况,缝合临时起搏导线。检查起搏器电量充足,交予麻醉医生。根据激活全血凝固时间(ACT)肝素曲线计算残余肝素量,给予鱼精蛋白对抗。安置胸腔及心包引流管,彻底止血,清点物品,关胸[5]。

2.5 术后护理

严密监测心电图(观察ST-T弓背上台、T波改变和心肌缺血情况有助于及早发现围术期心梗、动脉痉挛及血运重建不完全等情况),怀疑心电图有问题时应急查血心肌酶;预防心律失常;监测血液动力;保持血压稳定;观察胸腔及心包腔出血情况,保持通畅;呼吸功能维护;抗凝、肾功能维护;合并症的护理(合并糖尿病、脑部并发症);伤口护理;饮食护理及心理的护理。

3 讨 论

冠心病最常见的病因是冠状动脉粥样硬化,近年来随着生活水平的提高我国冠心病发病呈上升趋势,手术病例也逐年增加。与传统的手术相比,OPCAB有以下优点:减少或不输血,避免体外循环的各种并发症,心脏不停跳避免了心肌缺血、再灌注损伤;医生采用先行吻合前降支,尽快恢复缺血心肌的血液供应,同时最大限度减少心脏的搬动,增加了手术的安全性;降低医疗费用,与体外循环下相比降低费用约30%。减小手术创伤,缩短手术时间,减少患者住院日[6]。该术式代表了冠心外科发展趋势,具有创伤小、效果好、恢复快、费用低、并发症少的优点。对于曾发生过脑血管意外者,此方法则更宜优先考虑,且术后机械辅助通气时间、ICU监护时间相对缩短,是冠脉外科近年来最重要的进展之一[7]。但是作者认为以下情况不适合行OPCAB:①冠状动脉病变弥漫或伴有钙化,管腔内径≤1.5 mm;②合并其他疾病,如心脏瓣膜病变、室壁瘤等,需同时行心内手术者;③严重心律失常;④心脏明显扩大难以显露靶血管;⑤冠状动脉心肌桥[8]。其手术中配合的关键是:外科血管吻合时协助利用吹雾装置技巧显露术野、显露吻合部位的过程中搬动心脏需防止对血流动力学的影响、术中熟练应用CTS器械、术中传递器械要及时准确和到位。

[1]Kolesove V I.Manery artery-coronary artery bypass anestomosis as method of treatment for angina pectoris[J].Am Thorac Surg,1996,61:1714.

[2]胡盛寿,吴清玉,任 杰,等.34例非体外循环冠状动脉搭桥术[J].中华胸心血外科杂志,1999,15(6):321.

[3]He Gw,Yang C Q.use of verapamil and nitrodyocerin Schution inpreparation Of radial artery for coranury grafting[J].Arn Thorse Surg,1996,61:610.

[4]阜外心血管病医院护理部主编.心血管病护理手册[M].北京:中国协和医科大学出版社,2006:159.

[5]高长青,李伯君,肖苍松,等.70岁以上非体外循环与常规冠状动脉旁路移植术比较[J].中华心胸血管外科学杂志,2002,18(3):150.

[6]杨万玲,周子娟,丁文军.非体外循环下冠脉搭桥术的护理配合[J].中国临床保健杂志,2007,10(1):89.

[7]史芳涛,宋先忠,刘瑾春,等.术前运动对冠状动脉搭桥手术后患者预后的影响[J].新乡医学院学报,2008,25(4):390.

[8]赵 波,况成明,付向宁,等.心脏不停跳下冠状动脉搭桥术引人关注的问题和近期临床发展状况[J].临床外科杂志,2005,13(1):49.