58例ICU谵妄的相关因素分析及护理干预

(江苏省南京市中医院ICU,江苏南京,210001)

ICU谵妄主要是指普通医学疾患者住ICU时发生的以中枢神经系统急性功能障碍为主要特征的疾病,又称为急性脑综合征[1]。国外有报道约60%～70%老年患者在住ICU期间出现不同程度的谵妄症状,手术后谵妄发生率为15%～50%,甚至更高,其中有66%～84%的患者由于漏诊没有得到诊治[2]。本科对入住本院ICU发生谵妄的58例老年患者进行临床护理分析,现将结果报告如下。

1 临床资料

选择2008年6月～2009年6月手术后入住ICU的242例患者,其中男169例,女80例;年龄48～86岁,平均(67±19)岁。发生谵妄的58例,占24%,多在入住ICU 2～3 d内发生,持续时间长短不等。临床特征以意识障碍为主,可出现各种精神症状和异常行为,如定向力障碍、记忆障碍、对周围事物理解障碍、思维混乱、有视听幻觉及被害妄想症,时有兴奋、不安、激惹或嗜睡、缄默等,症状昼轻夜重[3]。谵妄发生初期,35例以活动增多、躁动不安为主,占60.4%;后期有46例以活动减少、缄默为主,占80%。

护士采用ICU精神错乱评估法(CAM一ICU)对患者在住院第2～5天,每天定时进行评分,总分≥22分评为谵妄[2],护士平均3～4m in完成,准确率高达90%。病例中年龄≥70岁的162例,机械通气>24 h的195例,肺部感染的193例,神经系统疾病的58例,全身麻醉的65例。统计不同年龄患者、不同基础疾病、机械通气的时间谵妄发生的比例。

58例ICU谵妄患者依据不同因素分组所占的比重:年龄≥70岁占 31%(50/162),年龄≥70岁男性占 42(35/87),机械通气>24h占 28%(55/195),肺部感染占18%(35/193),神经系统疾病占34%(20/58),全身麻醉占19%(11/65)。值得重视的是,合并2种及以上疾病且持续机械通气的患者谵妄发生率高达89%。经统计学处理,组间谵妄发生率差异有统计学意义(P<0.05)。

2 危险因素

2.1 个体因素

男性发生率明显高于女性,尤其是性格内向的男性更易发生;年龄超过70岁的老年患者发生率高,由于生理机能减退,体内褪黑素的分泌显著降低导致睡眠紊乱,肾上腺皮质功能低下,使患者对疾病和手术的应急能力下降;心理应激能力的差异以及面对外界刺激时所作出的反应,心理应激能力差的发病率高[4]。

2.2 疾病因素

创伤、大手术时间过长、持续低氧血症、低血压、电解质紊乱、酸碱平衡失调、营养不良等均可诱发本征。既往有过神经、精神病史、脑外伤或脑血管疾病、安眠药中毒或长期对某种药物依赖的患者,在接受ICU监护时容易发生本征[5]。

2.3 经济因素

患者的经济状况差,高额的医药费用会增加患者的家庭和心理负担,易产生ICU谵妄。

2.4 环境因素

特殊的治疗环境(密集的监护与治疗设备、仪器的报警、昼夜不灭的灯光及医护人员抢救,同室患者的死亡等)使患者视、听觉紊乱,导致患者烦躁不安,交感神经兴奋,昼夜睡眠节律紊乱加重ICU谵妄的发生;限制探视时间使得患者与亲友隔离,易产生分离性焦虑[6];信息缺如:医护人员与患者交流减少,加上由于气管插管或气管切开等治疗手段,患者无法得到及时有效的信息;限制活动:为了防止导管和引流管移动或意外拔除,通常固定患者的双手,患者会感到不适、无安全感。ICU留滞时间及机械通气时间与谵妄发生率成正相关。

2.5 药物因素

精神活动性药物的使用如抗胆碱能药物、止痛剂和镇静剂,可直接或间接使中枢神经系统的功能发生紊乱[7]。

3 护 理

3.1 密切观察病情变化

早期评估精神障碍发生的因素,积极配合治疗原发疾病,控制感染维持水电解质平衡,补充营养,对出现谵妄症状的患者有针对性的进行药物治疗控制精神状态,改善睡眠,同时要密切注意用药后反应[8]。

3.2 术前指导

对于术后需要进人ICU监护的患者,医护人员应在患者行手术前1d到科室与患者及家属进行交流,让患者预先了解在进人ICU后的大致情况及进重症监护病房的必要性,以减轻患者进人新环境后的恐惧、陌生感。

3.3 加强沟通,减轻紧张情绪

ICU患者常因为气管插管或气管切开,护士要加强与患者的非语言交流,并可运用触摸护理,以缩短护患距离,消除患者在ICU内没有亲人陪伴而产生的孤独、恐惧和寂寞感。及时了解患者的心理动态,尽可能满足其需求,鼓励家属参与心理护理。探视期间的交谈可以减轻患者对分离的恐惧,医护人员应将对患者有积极意义的信息反馈给患者及家属,取得家属的配合。另外,尽量避免在患者床边讨论病情,以免不良刺激。

3.4 改善环境

给患者营造一个安静、舒适、整洁的休息环境保持病室温度18～22℃,湿度60%～70%;监护室环境设置尽量家庭化,缓解患者的紧张情绪,尽量避免使患者看到同病室危重患者被抢救的场面;各种仪器设备摆放整齐,暂时不用的仪器尽量避开视线;酌情允许家属探视,可以降低患者的焦虑程度,减轻患者的孤独感和对分离的恐惧。

3.5 缓解疼痛,保持舒适

正确评估疼痛的程度,根据医嘱予以相应的药物治疗。护士为患者提供3次/d刺激认知功能的活动[1],以保持患者的定向力;在患者意识清楚合作的情况下,尽量减少约束带的使用;增加治疗护理的计划性,尽量减少侵袭性操作;给予适宜的音乐疗法(选取患者熟悉喜爱的曲目)以及暗示疗法。

3.6 促使睡眠-觉醒周期的正常化

降低ICU的噪声,夜间尽量关灯,最大限度的降低各种监护仪的报警声音,在23:00～5:00之间尽量协调和限制各种护理操作,小声说话,不使用电话,不使用直接灯光照射等。

3.7 维护患者的自尊

护士要向患者做自我介绍,在做操作时解释操作的目的;做任何治疗或护理操作时,尽量减少暴露,尊重患者,必要时应遮挡或让其穿上病衣;做好晨晚间护理及各种基础护理,这样不仅可给予爱抚和安慰,还可以增进护患关系;适当的音乐可以使机体交感神经系统活动减少,副交感神经活动增强,从而产生调节患者精神状态的作用;尊重患者的宗教信仰,生活习惯与文化需求。

3.8 做好呼吸机停机护理

由于各种原因并发呼吸功能衰竭而需长时间使用呼吸机辅助呼吸或维持生命的患者,会产生呼吸肌力的下降,对呼吸机有较强的依赖性,一旦撤机时,患者往往会感觉不适应,心理负担加重,情绪紧张,而导致ICU谵妄的发生。因此撤机前要做好呼吸状况、心血管状况、神经系统的评价、心理疏导,撤机后鼓励其自主呼吸,严密观察病情变化,以提高撤机的成功率,降低谵妄的发生。

[1] 刘淑媛,陈永强.危重病护理专业规范化培训教程[M].北京:人民军医出版社,2008:116.

[2] 陈彦方.CCDM-3相关精神障碍的治疗与护理[M].济南:山东科学技术出版社,2001:210.

[3] 陈 炜,李旭娟,黄满丽,等.对谵妄诊断标准的研究[J].中华精神科杂志,2003,40(4):227.

[4] 李 娟,邹义壮,冯 峰,等.谵妄评定方法修订及其信度、效度测试[J].临床精神医学杂志,2003,13(3):147.

[5] 任艳萍,蔡焯基,马 辛,等.老年性谵妄临床特征及相关因素分析[J].中国神经精神疾病杂志,2000,26(5):268.

[6] Chishohn S E,Deniston O L,Igrisan R.Prevalence of confusion in postoperative patients[J].JGeront Nursing,2003,18(9):187.

[7] 张挺杰,皋 源,江 燕,等.老年患者术后精神障碍的发生率和病因分析[J].临床麻醉学杂志,2003,19:98.

[8] 赵丽霞,郭瑞友.老年性谵妄的研究现状[J].中国临床保健杂志,2008,11(4):442.