47例鼻面部复合伤患者术后护理及体会

(江苏省连云港市第一人民医院耳鼻喉科,江苏连云港,222000)

复合伤指由2种或2种以上的致伤因素所造成的损伤[1]。鼻面部是人体暴露部位,外伤时最容易遭受伤害,而且大多为急性外伤患者,由于不同外力因素的作用,可出现额部、眼眶、鼻部、颊部等广泛骨折,鼻腔、牙齿、口腔损伤,导致大量出血,颜面部外观严重受损,严重者可伴有休克和呼吸功能障碍、脑挫伤甚至颅内出血[2]。本院2005年3月～2009年2月共收治鼻面部复合伤患者47例,通过采取有效的护理措施,取得较好效果,现报道如下。

1 临床资料

本组鼻面部复合伤患者47例,其中男29例,女18例,年龄8～63岁,平均34岁。创伤原因:交通事故 25例,坠伤10例,意外炸伤 7例,打架致伤3例,其他2例,全为鼻面部严重开放性损伤,其中伴上颌骨骨折 37例,牙齿断裂19例,眼眶骨折33例(眼睑淤血及眼结膜出血23例),腰椎损伤例 2例,胸廓损伤 3例,肢体骨折5例,脑损伤伴脑脊液漏1例,气管断裂1例。46例患者经急诊入手术室行清创缝合术后送入病房;1例气管断裂患者手术后送入ICU监护病房8d后转回病房。全部患者回病房时意识均清楚,生命体征稳定。

本组41例患者创伤Ⅰ期愈合均良好,未发生鼻面部畸形,鼻腔通气正常,咀嚼功能良好,均自觉颜面部外观满意;1例患者合并脑损伤伴迟发型颅内出血患者转脑外科治疗后痊愈出院;3例患者转胸外科进一步治疗痊愈出院,2例患者转骨外科治疗痊愈出院。

2 护 理

2.1 一般护理

保持呼吸道通畅:患者清醒时,嘱患者将口腔内血液和分泌物呕出,勿咽下,并充分给氧,如双侧鼻腔填塞,予口腔或面罩吸氧。

体位:患者全麻未清醒时,给予去枕平卧位,头偏向一侧,防止呕吐物进入呼吸道引起误吸,6 h生命体征平稳后改为半卧位以减少头部血容量,降低颅内压。伴脑脊液漏患者应绝对卧床休息,指导患者正确卧位,头高位,偏向患侧,脑脊液漏停止后,再保持头高位3～5 d;禁止手掏、堵塞鼻腔和耳道,有脑脊液漏的患者应尽量减少用力咳嗽、打喷嚏等动作,防止发生颅内感染和积气;局麻患者给予半卧位,以利于减轻头面部充血并有利于吐出口腔内分泌物。

饮食:全麻术后,如果麻醉和手术时间短、术后清醒快,吞咽功能恢复后可以提前进饮进食,以补充机体生理需要,减轻不适症状,有效预防低血糖的发生[3],一般3～4 h给予进温凉流质饮食,逐渐恢复正常饮食;局麻2 h后给予进温凉流质饮食逐渐恢复正常饮食;口腔严重创伤者不能进食的,必要时给予鼻饲饮食;注意观察口腔病情变化,遵医嘱补充营养液,待口腔疾患好转再给予饮食指导。1例气管断裂患者术后行气管插管,不能经口进食,给予鼻饲饮食,拔管后逐渐恢复正常饮食。

做好口腔护理:口腔内适宜的温度、湿度和食物残渣为微生物的生长繁殖提供了有利的环境和条件,加之其特殊的生理结构和特点,成为病原微生物侵入人体的主要途径之一[4]。故对伴颌骨骨折的无法自行清洁口腔的患者,应定期用生理盐水棉球做口腔护理,2～4次/d,并用3%双氧水擦拭口腔创面,并用多贝尔氏液漱口,预防口腔炎症和溃疡的发生。

环境:保持病房环境整洁安静,防止不良环境对患者病情的影响。嘱家属至少留1人陪护,给予患者心理支持。

2.2 严密观察病情

急性鼻面部复合伤的患者病情危急,应严密观察患者的病情变化。由于鼻、鼻窦周围分别有颅底前窝、颅中窝、海绵窦、视神经、眼眶等重要结构[5],所以鼻面部损伤易发生上述部位的复合伤,应严密观察有无颅脑损伤症状,密切观察意识、瞳孔变化、视力障碍、眶周有无淤血,有无脑脊液漏、眼球活动度,注意有无呕吐等情况,如发现有渐进性意识障碍、喷射性呕吐,及时报告医生以及时发现颅底骨折、迟发性颅内出血等危险。如本组1例患者,入院3 h后,出现意识不清、躁动不安、双侧瞳孔大小不等,生命体征示血压166/94mmHg、脉膊98次/m in、呼吸22次/min,经检查后诊断为迟发性颅内出血,转脑外科抢救治疗后痊愈出院。对全麻患者,严密监测生命体征,观察有无做频繁吞咽动作,警惕出血及误吸危险;观察患者的呼吸频率、节律和呼吸深度及患者的面色、口唇、甲床有无紫绀,以防呼吸不畅引起窒息危险。

2.3 心理护理

患者及家属对突然意外事故致面部毁损无思想准备,对术后病情始料不及,且担心面部会留下色素斑、瘢痕而影响美观,所以患者普遍存在焦虑、紧张心理,特别是未婚青年,表现出来的情绪更为突出。因此,要主动和患者交流,建立良好的护患关系,护士主动询问患者,主动帮助患者解决实际问题,把冰冷物化的治疗过程变为同情关怀的全人治疗和照顾[6],创造开放式的谈话模式,耐心倾听患者的诉说以缓解其紧张心理。应用心理防御机制,及时调整患者心理状态。向患者介绍同种病例治愈的情况,鼓励患者面对现实,乐观配合治疗和面对现实,增强信心,同时做好家属及朋友的工作,给患者创造愉快的精神环境,促进疾病恢复。

2.4 观察用药后效果及不良反应

本组患者均疼痛难忍,因鼻面部机械性损伤,导致组胺、白三烯、花生四烯酸等致痛物质释放增加[7];术后双侧鼻腔填塞致局部组织缺血低氧,鼻面部出现肿痛不适,给予布喹嗪肌肉注射止痛,并指导用分散注意力的方法减轻疼痛,效果均较好;给予抗炎止血等对症治疗;9例患者口腔严重创伤不能进食的,给予静脉营养治疗;遵医嘱给予雷佛奴尔氏液涂抹伤口。通过严密观察,所用药物均未发生不良反应。

2.5 创面处理

急诊行清创缝合时用双氧水、生理盐水交替多次清洗,彻底清除异物;吸除患者窦腔积血、积液,其中有23例患者在上颌窦、筛窦、鼻腔给予填塞气囊,防止窦腔再出血。创面每日换药,敷料拆除后伤口完全暴露的,协助患者用雷佛奴儿溶液涂抹伤口,保持伤口清洁、干燥、勿用手直接接触伤口,防止感染。如伤口感染分泌物较多者,采取湿敷或换药消毒创面,换药时避免用有颜色的药液涂敷伤口以免遗留色素而影响面部美观;伤口出血较多者除用无菌辅料压迫止血外应立即通知医师作进一步处理;鼻面部肿胀严重的,可给予甘露醇静脉快速滴注;本组患者术后24～48 h内均用自制的冰袋予以鼻面部冷敷。因局部冷敷可使毛细血管收缩,通透性降低,减轻局部组织充血,抑制组织细胞的活动,降低神经末梢的敏感性[8],从而能减轻疼痛,利于伤口的愈合。

2.6 健康指导

对鼻腔填塞者,指导采用张口呼吸或用舌尖抵住硬腭的方法,以抑制打喷嚏,勿用力咳嗽、随意抽取填塞物。能进食的患者指导给予高热量、高蛋白、高维生素营养饮食,保持口腔清洁,少量多次饮水,以减轻口干咽痛。保证患者充足的睡眠。对家属做好解释工作,保持稳定情绪,增强患者战胜疾病的信心。指导用局部冷敷方法减轻疼痛,同时,告知患者遵医嘱用药的意义、药物的作用及使用方法、特殊检查的重要性及配合要点。及时告知创面大的患者伤口愈合的情况,介绍整形美容术的进展情况,让患者对后期的治疗充满信心,保持乐观心态。出院时指导近期禁食辛辣刺激的饮食、禁烟酒以及复诊事项。

[1] 都定元.什么是复合伤?复合伤与多发伤两个概念相同吗[J].创伤外科杂志,2007,9(2):99.

[2] 姜顺民,谢鼎骏.急性鼻面部复合伤的早期救治和Ⅰ期修复[J].中华急诊医学杂志,2006,12(6):623.

[3] 刘桂梅,莫福琴,曾小芬,等.耳鼻咽喉-头颈外科手术患者全麻后进食时间的探讨[J].护理与康复,2008,9(7):7.

[4] 张晓歌,杨 帆,史宗道,等.口腔卫生护理的Cochrane系统评价证据[J].中国循证医学杂志,2009,9(10):1124.

[5] 韩德民.鼻内窥镜外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001:16.

[6] 蔡永平.与时并进的护理管理[J].中国护理管理,2001,1(1):6.

[7] 施苏青.鼻内镜术后并发症的观察与护理[J].护理与康复,2006,5(5):364.

[8] 庄 红.基础护理技术[M].北京:高等教育出版社,2005:121.