急性心肌梗死急诊PCI的应急护理

2010-04-13

实用临床医药杂志 2010年2期

(南通大学附属医院心导管室,江苏南通,226001)

急性心肌梗死(AM I)具有发病危急、进展迅速、有效治疗时间局限、病死率高等特点,急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是一种重建冠脉灌注非常有效的方法,已成为AM I患者的首选治疗[1-2],能降低恶性心律失常及严重心功能不全等并发症的发生,降低患者病死率,缩短住院时间,提高生活质量。本院2006年4月～2008年12月为AM I患者行急诊PCI 72例,通过充分的应急准备、准确的医护配合、严密的病情观察以及对常见并发症的有效预防和处理,使手术顺利进行,抢救成功率高,现将应急护理总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

72例急诊PCI患者中,男54例,女18例,年龄38～88岁,其中前壁(包括广泛前壁和前间壁)40例,下壁(包括下后壁)32例,伴右室梗死8例,伴心源性休克15例,伴心律失常21例。左前降支近或中段病变27例,回旋支近或中段病变15例,右冠状动脉近或中段病变30例。

1.2 方法

采用Seldinger经皮股或桡动脉穿刺插管,建立通道,肝素2 500 U静脉注射,在数字减影血管造影(DSA)监视下,送入左、右造影导管,行冠状动脉造影,明确病变血管、病变的程度、范围,撤出造影导管,根据患者体重追加肝素4 000～6 000 U以后手术持续1 h追加肝素1 000 U,送入指引导管,将导引钢丝引入到病变血管远端,根据病变情况选择球囊扩张后植入支架或直接支架植入。急诊仅处理导致本次心肌梗死的罪犯血管。

1.3 结果

72例患者中14例经桡动脉穿刺后无需卧床休息,58例经股动脉穿刺后卧床24 h,术中1例右冠近段阻塞患者出现室颤,经除颤后恢复,21例出现心率减慢,结性逸搏心律,予阿托品后心率恢复或临时起搏器工作,术中安装临时起搏器17例。12例出现恶心、呕吐,自行或予升压药、胃复安应用后缓解,18例出现胸闷、心前区疼痛,经含服硝酸甘油或吗啡后缓解,2例术中出现无再流或慢再流。

2 应急护理

2.1 术前护理

急诊的应急处置:急诊室按照胸痛的急诊诊疗常规,争取在最短的时间内完成患者的检查,建立左侧静脉通道(这样可避免进入导管室后再更换注射部位而延误手术)、留取血液标本做相关的血常规、血型、急诊生化、血糖、出凝血功能、心肌酶、血肌钙蛋白等检查,记录标准12导联、并进行吸氧、心电、血压监护等,通知术者和导管室做好接诊准备。尽量缩短患者入院至导管室的时间,确保尽快进行PCI术,为抢救更多的濒死心肌赢得宝贵时间[3]。

患者、家属的心理护理:急性心肌梗死患者有强烈的濒死感,恐惧、焦虑,这种紧张情绪会引起血压升高,心率加快,从而增加心肌耗氧量,加重心脏负担。因此明确诊断后医护人员要做好必要的心理安抚工作,解除患者的恐惧心理,减轻患者的焦虑情绪,鼓励患者积极配合各种急救工作,同时向患者家属做好一些必要的解释工作,减少他们的误解和顾虑,保证临床急救护理工作的迅速和顺利开展,保证医疗安全,减少医疗失误和差错,尽量化解纠纷。

患者的术前准备:拟定手术尽快让患者嚼服阿司匹林300 mg,氯吡格雷300 mg,注射胃粘膜保护剂,告知患者如因呕吐应告诉术者以便调整用药,双侧腹股沟区备皮,了解桡动脉、股动脉、足背动脉搏动情况,了解药物过敏史,术前排空膀胱,以免术中排尿影响操作。

2.2 术中护理

接诊的应急护理:护理人员应关心体贴患者,接诊时动作迅速、安全、轻柔地将患者从平车移至检查床上,同时注意患者的意识状态、反应能力及静脉输液是否通畅等,在较短的时间将要进行的检查与治疗介绍给患者,消除其紧张情绪,使患者以良好的心态给予最佳配合。

入室的即刻处置:患者进入导管室,连接吸氧管,AM I初期即使无并发症,也应鼻导管吸氧[4]。连接心电、血压、血氧饱和度、输液等生命线,血管活性药用微量泵控制,发现异常及时处理。

抢救器材、药品的准备:备齐手术器材,准备好各种抢救药物,将阿托品、肾上腺素、多巴胺、利多卡因分别抽好,放置在患者输液侧固定位置。除颤器接好电源,打开开关,准备好盐水纱布,使其处于完好备用状态。吸引器安装好吸痰管放置固定地点。将临时起博器及主动脉球囊反搏(IABP)仪调整于备用状态中。

术中观察和配合:严密观察心电、血压、血氧及有创血压、压力曲线变化,及时发现异常及时处理。及时更换造影剂。术中患者出现胸闷、胸痛可舌下含化或静滴硝酸甘油等药物,室颤、室速时立即配合术者实施电复律、心率减慢注射阿托品或紧急置入临时起搏器,低血压应加快输液补充血容量、应用多巴胺等抢救措施。急性心肌梗死时心电不稳定,冠脉再通时易发生再灌注心律失常[5]。在导管定位、造影、球囊扩张、支架释放时都有可能出现并发症,因此PCI术中要严密监测患者,充分认识并发症危险因素并有预见性地做好抢救准备,保证手术的顺利进行。

2.3 术后护理

病房的入室准备:CCU病房尽快完善床单元,铺中单以防患者因术后呕吐、拔管出血等污染床铺,吸氧装置加好湿化水,监护仪开机,导线到位,输液泵、心电图机、除颤器、换药车、抢救车等置床边备用。生活必需品到位,准备温开水以便患者术后饮用。

病情观察与护理:尽管AM I的治疗方法在不断改进,但心电监护的工作质量直接关系到AM I患者的康复,尤其在发病后48 h内的监护十分重要[6]。严密观察生命体征变化,注意有无心律失常,低血压、心力衰竭、冠脉急性闭塞、应急性溃疡等并发症。患者术中使用造影剂会加重肾脏的负担,若无心功能不全,需大量输液、嘱多饮水,以利造影剂尽快自尿中排出[7],并注意观察患者的尿量、颜色及性质。

伤口出血的预防及护理:观察皮肤、黏膜、切口敷料有无渗血、穿刺处有无血肿,监测凝血酶原时间(PT),术后4～6 h患者病情稳定即可拔管,拔管时注意迷走反射,拔管后绷带加压包扎,沙袋压迫。注意观察足背动脉搏动情况、肢端皮肤颜色及温度。